Сурдология-оториноларингология

Регистрация слуховых вызванных потенциалов, как ключевой метод диагностики состояния органов слуха у детей раннего возраста

В каких случаях необходима консультация сурдолога?

Сурдология – это узкое направление оториноларингологии, которое занимается изучением механизмов возникновения, диагностикой и лечением различных нарушений слуха. Решением этих задач занимается и врач-сурдолог. Кроме того, в компетенцию специалиста входит устранение проблем социальной адаптации пациентов, которые столкнулись с различными нарушениями слуха.

Учитывая узкую специализацию, врачи данного профиля есть не во всех клиниках. Как правило, сурдолог принимает в крупных медицинских центрах, которые специализируются на диагностике и лечении ЛОР-заболеваний.

Что лечит врач-сурдолог?

В отличие от ЛОРа, который занимается устранением острой патологии, сурдолог специализируется на острых и хронических нарушениях слуха, которые могут быть как врожденными, так и приобретенными.

Специалисты в области сурдологии занимаются диагностикой и лечением многих других болезней, среди которых акустическая невринома, болезнь Меньера, шум в ушах и др.

Показания к консультации

Обратиться к сурдологу могут пациенты любого возраста, которые заметили у себя или своих детей следующие симптомы:

• Снижение слуха различной степени выраженности.
• Сложности восприятия речи других людей.
• Неприятные ощущения или звуки в ушах (шум, треск).
• Сложности в определении источника звука.
• Напряжение во время беседы с другим человеком.
• Снижение слышимости во время телефонных разговоров.
• Задержка речевого развития у детей.

Некоторые симптомы пациент может не замечать, поэтому необходимо прислушиваться к замечаниям окружающих людей. Записаться на консультацию к сурдологу необходимо в тех случаях, когда родные и близкие замечают, что пациент стал увеличивать громкость телевизора или сам стал говорить громче.

Кроме того, снижение слуха может наблюдаться во время или после приема некоторых лекарственных препаратов, в частности антибиотиков. В этом случае консультация сурдолога также не будет лишней.

Как проходит прием

На первом этапе сурдолог собирает анамнез и выясняет жалобы пациента. Специалист должен узнать о заболеваниях ЛОР-органов у ближайших родственников, определить время возникновения тех или иных симптомов, выявить перенесенные ранее болезни. На следующем этапе назначается обследование, которое поможет установить объективное состояние органа слуха. В сурдологии наиболее часто применяются следующие методы диагностики:

• Отоскопия – визуальный осмотр наружного слухового прохода и барабанной перепонки.
• Аудиометрия – оценка остроты слуха.
• Тимпанометрия – определение подвижности барабанной перепонки.
• Объективная компьютерная аудиометрия (назначается детям до 4-5 лет).

При необходимости, сурдолог может направить пациента на консультацию к другим специалистам.

После того, как причина нарушения слуха будет установлена, сурдолог разработает индивидуальный план лечения. В сурдологии применяются различные методики, которые помогают устранить причину заболевания и восстановить слух. К ним относятся медикаментозная терапия, физиотерапия, подбор слуховых аппаратов и др.

Успех лечения и дальнейший прогноз во многом зависит от своевременности обращения к сурдологу. Наилучших результатов можно добиться только в том случае, если пациент посещает специалиста при появлении первых признаков нарушения слуха. Если же игнорировать очевидные симптомы и заниматься самолечением, то терапия у сурдолога будет не такой эффективной.

Подготовила врач-сурдолог-оториноларинголог Холина Ю.А.

Полное аудиологическое обследование ребенка

Значение слуха очень важно в нашей жизни. Благодаря ему развивается речь, ставшая неотъемлемой частью нашей повседневности. Способность человека говорить и слышать речь позволяет человечеству обмениваться информацией, тем самым расширяя возможность научного познания.

В детском возрасте наличие нормальной слуховой функции важно еще в большей степени, чем у взрослого, в связи с активным формированием вторичной сигнальной системы - речи. Благодаря ей происходит нормальная социальная адаптация ребенка, а также формирование его когнитивных навыков, адекватного психо-эмоционального и психо-речевого развития.

В связи с вышеперечисленным очевидна актуальность ранней диагностики слуховых расстройств в детском возрасте с целью их дальнейшей адекватной реабилитации, способствующей нормальному формированию высших корковых функций, в том числе второй сигнальной системы, следовательно, речи.

В настоящее время исследование слуховой функции у детей различных возрастных групп имеет свои особенности. Это касается как объёма применяемых методов, так и особенностей их проведения, а также интерпретации полученных результатов.

В настоящее время все методы исследования слуха у детей можно распределить на субъективные, основанные на речевом отчете ребенка («что и как он слышит») и объективные, связанные с регистрацией различных рефлекторных или электрофизиологических реакций организма, возникающих в ответ на звуковую стимуляцию.

К первой группе относятся такие методы, как: регистрация безусловных ориентировочных рефлекторных реакций, исследование слуха при помощи шепотной и разговорной речи, тональная пороговая аудиометрия, камертональное обследование слуха, а ко второй - тимпанометрия (акустическая импедансометрия), вызванная отоакустическая эмиссия (ВОАЭ), регистрация слуховых вызванных потенциалов.

Субъективные методы исследования слуховой функции.
Исследование слуха с помощью безусловного ориентировочного рефлекса выполняется в основном у детей до 1 года. Для этого применяют различные звучащие игрушки, звукореактометры, воспроизводящие прерывистые звуки одной частоты. При этом фиксируют различные реакции ребёнка, такие как безусловно-ориентировочный рефлекс МОРО - обнимающие движения рук; изменения дыхания, пульса, зрачковый рефлекс, вздрагивание, мигание век; замирания или «застывания» ребенка; повороты головы или глаз в сторону источника звука или от него и др.

Исследование слуха при помощи шепотной и разговорной речи должно проводиться у детей начиная с 5-летнего возраста в относительно звукоизолированном помещении, длина которого не менее 6 м. Оно основано на способности человека с нормальным слухом в условиях тишины воспринимать шепотную речь на расстоянии 6-20 м, а разговорную - 60-100м.

Количественная оценка результатов исследования слуховой функции речью сводится к определению того максимального расстояния, выраженного в метрах, с которого обследуемый ребенок слышит шепотную или разговорную речь. Точность и правильность выполнения данного исследования зависит от запаса слов, возраста ребенка и понимания им методики обследования.

Слова, используемые для проверки слуховой функции у ребенка шепотом и речью, должны быть простыми для понимания.

При нарушении звукопроведения разница между восприятием шепота и разговорной речи невелика, а при нарушении - она очень значительна.

Слуховую функцию у детей старше 7 лет можно исследовать с помощью набора камертонов.

В основу этого исследования положены особенности проведения звука по воздуху и по кости. Оценка результатов исследования слуха камертонами сводится к определению времени (в секундах), в течение которого максимально раздражённый камертон воспринимается обследуемым через воздух и кость.

Тональная пороговая аудиометрия - это основной метод исследования слуха у детей старше 7 лет.

Принцип этого обследования заключается в определении самой минимальной (пороговой) интенсивности звука, выраженной в децибелах (дБ), при которой звук воспринимается в виде слухового ощущения.

Для исследования применяется прибор аудиометр.

Объективные методы исследования слуховой функции.

Тимпанометрия - это метод исследования слуховой функции, позволяющий оценить состояние среднего уха и выявить такие заболевания, как экссудативный средний отит и тубоотит, которые в свою очередь могут приводить к снижению слуха у детей любого возраста.

При этом обследовании автоматически записывается кривая, тимпанограмма, отражающая нормальность подвижности барабанной перепонки и слуховых косточек, а также работу слуховой трубы.

Еще одним исследованием слуховой функции у детей является метод вызванной отоакустической эмиссии, который в настоящее время является основным аудиологическим обследованием у новорождённых детей в роддоме.

Отоакустическая эмиссия представляет собой акустический ответ наружных волосковых клеток улитки при воздействии звукового раздражителя, что является отражением их нормального функционирования.

При исследовании вырисовывается график ответа наружных волосковых клеток улитки при применении звуковой стимуляции. Важно отметить прямую зависимость регистрации отоакустической эмиссии от состояния среднего уха и чистоты наружного слухового прохода.

Исследование слуха методами слуховых вызванных потенциалов.

Эти современные методы обследования слуховой функции позволяют определить порог слуха у ребенка практически от 0 лет жизни.

Принцип всех этих исследований основан на регистрации вызванной электрической активности слуховой системы.

Наиболее часто применяемыми в настоящее время, методами обследования состояния слуха у детей являются определение слухового вызванного потенциала постоянного тона (ASSR) и регистрация коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП).

У детей до 5 лет включительно компьютерная аудиометрия проводятся во время физиологического сна, а старше - в спокойном состоянии лежа на спине с закрытыми глазами.

После наклеивания электродов и подсоединения проводов аппарата, через специальные наушники подается звуковой раздражитель, в ответ на который в центральных отделах слухового анализатора появляется возбуждение.

Объективным порогом слуха при ASSR является та минимальная интенсивность звука, при которой регистрируется слуховой вызванный потенциал.

По окончании регистрации, после того как определены все минимальные пороги ответа головного мозга в ответ на звук, появляется аудиометрическая кривая.

Все вышеперечисленные методы исследования слуховой функции направлены на выявление у детей различного возраста снижения слуховой функции, которое представлено двумя нозологическими видами: тугоухостью или глухотой.

Тугоухость - понижение слуха различной степени выраженности, при котором восприятие речи затруднено, но все же возможно при создании определенных условий (приближение говорящего к тугоухому, аппаратное слухопротезирование), а глухота - полное отсутствием слуха, при котором страдает разборчивость речи даже при применении слухового аппарата.

Тугоухость делится в зависимости от топики поражения на кондуктивную, сенсоневральную, смешанную.

Сенсоневральная тугоухость - возникает при поражении периферического (улитка) и/ или центральных отделов слухового анализатора (слуховой нерв, проводящие пути, продолговатый мозг, кора головного мозга). 

Смешанная тугоухость - возникает при комбинации поражений звукопроводящего и звуковоспринимающего аппарата.

Кондуктивная тугоухость - возникает при поражении звукопроводящего аппарата, т. е. при поражении наружного или среднего уха.

Для определения степени поражения слуховой функции в настоящее время пользуются международной классификацией тугоухости на основе усредненных значений порогов звуковосприятия 500 Гц, 1, 2, 4, 6, 8 кГц.

Так, снижение порогов слуховой функции I степени соответствует - 26-40 дБ, II ст. – 41-55 дБ, III ст. - 56-70 дБ, IV ст. - 71-90 дБ. Глухота ставится при порогах выше 91 дБ.

Достижения аудиологии последних десятилетий позволяют провести с достоверной долей вероятности исследование слуховой функции у детей любого возраста, что очень важно для ранней диагностики, лечения и их реабилитации при наличии различных форм снижения слуха.

Подготовила врач-сурдолог-оториноларинголог Холина Ю.А.

• Отягощенная наследственность (наличие у ближайших родственников ребенка лиц с врожденным нарушением слуха); родственный брак.
• Наследственная синдромальная патология.
• Инфекционные и вирусные заболевания матери во время беременности (краснуха, грипп, цитомегаловирус, герпес, токсоплазмоз, сифилис и др.).
• Использование во время беременности лекарственных препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом (см. ниже).
• Токсикозы беременности.
• Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода.
• Асфиксия новорожденного (1-ая оценка по шкале Апгар — менее 5 баллов;
                                                       2-ая оценка по шкале Апгар – менее 7 баллов).
• Глубокая степень недоношенности (гестационный возраст менее 32 недель).
• Переношенность (гестационный возраст более 41 недели).
• Очень низкая и экстремально низкая масса тела при рождении.
• Врожденная патология челюстно-лицевого скелета.
• Внутричерепная родовая травма.
• Тяжелое гипоксически-ишемическое поражение ЦНС.
• Тяжелое гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС.
• Гемолитическая болезнь новорожденного.
• Стойкая и/или выраженная гипербилирубинемия, связанная с нарушением конъюгации билирубина в печени.
• Использование для лечения новорожденного ребенка лекарственных препаратов с потенциальным ототоксическим эффектом:
  • антибиотики аминогликозидного ряда – стрептомицин, мономицин, канамицин, гентамицин, амикацин, тобрамицин и др.;
  • антибиотики из группы макролидов – эритромицин, азитромицин и др.;
  • петлевые диуретики — фуросемид и др.;
  • нестероидные противовоспалительные препараты – индометацин и др.;
• Длительное использование для лечения новорожденного ребенка ИВЛ (продолжительность ИВЛ более 96 часов).

Выявление у ребенка двух и более факторов риска значительно повышает вероятность развития у него нарушения слуха.

При выписке такого ребенка из роддома врач-неонатолог в обменной карте новорожденного отмечает «Угрожаемый по тугоухости», указывая фактор. Кроме того, врач-неонатолог проводит беседу с родителями ребенка, ориентируя их на его обследование в первые месяцы жизни.

Подготовила врач-сурдолог-оториноларинголог Холина Ю.А.

Прежде чем назначить слабослышащему ребенку процедуру коррекции слуха с помощью слухового аппарата, врачи делают аудиометрию. Ее результаты могут оказаться некорректны, если малыш пока еще не в состоянии понять заданий сурдопедагога или выполнить их правильно. Более того, в обстановке медицинского кабинета ребенок вообще может закапризничать и отказаться участвовать в обследовании. Крики и слезы в кабинете знакомы родителям не понаслышке.

Чтобы диагностика прошла спокойно и результаты были точными, ребенка нужно подготовить и выработать у него двигательную условно-рефлекторную реакцию на звук, визуально подкрепив ее.

Как это сделать, расскажем дальше.

Как выработать условно-поведенческую реакцию у ребенка

Целесообразно готовить к аудиометрии ребенка, которому уже исполнилось полтора года.

Детей младшего возраста обследуют объективным методом – путем регистрации КСВП. При этом проверяют коротколатентные слуховые потенциалы на тональные сигналы.

Малыш постарше способен самостоятельно втягиваться в игру и вырабатывать поведенческие реакции.

Первое время играйте втроем: один из родителей берет роль ведущего, второй становится моделью поведения.

Задача подготовительного этапа – научить ребенка выполнять какое-либо действие по звуку. Например, вы бросаете мяч в стену. Когда он ударяется, второй родитель хлопает в ладоши и произносит «бум!». Повторяйте действие несколько раз, чтобы ребенок видел его, понимал и копировал. Если у него трудности, вы или партнер помогаете выполнить упражнение: обхватываете ладонями руки ребенка и хлопаете вместе. Чаще малыши активно участвуют в играх, и трудностей с этим этапом не возникает.

Есть несколько общих правил, которые мы не рекомендуем нарушать:

• первые занятия начинайте с громких звуков. Следите за реакцией ребенка: если звуки вызывают раздражение или страх, замените их;
• находитесь в зоне видимости: сначала показывайте действие, потом сопровождайте его звуком. Это помогает понять причинно-следственные связи;
• мягко пресекайте попытки ребенка начать игровое действие без звукового сигнала;
• делайте игры разнообразными, чтобы они не наскучили;
• меняйтесь местами: важно, чтобы ребенок чувствовал себя главным и мог «управлять» вами.

В кабинете сурдолога не так уютно, как дома, однако в некоторых клиниках разрешают приносить свои игрушки

Как приучить ребенка реагировать только на звук

Переходите к этапу, когда ребенок научится ждать звук. Играть можно вдвоем. Вам понадобится ширма — книга или листок бумаги, чтобы скрывать рот от взгляда малыша.

Садитесь за стол напротив ребенка. На столе должны быть орешки и тарелка. Жестом обратите внимание ребенка на свои губы и произнесите череду повторяющихся слогов. Пусть это будет «ла-ла-ла» – слоги должны оставаться неизменными на протяжении всей игры.

В момент говорения возьмите рукой ребенка орешек и переложите в тарелку. Повторяйте с разными ритмами и паузами до тех пор, пока малыш не начнет выполнять действие сам. Это нужно, чтобы исключить автоматизм.

Ваша задача – помочь выработать реакцию действием на звук. Как только она появится, усложните игру: произносите звуки, скрыв рот за ширмой. Исключите высокочастотные звуки «с», «ш», «х»: их громкость уменьшается при встрече с препятствием.

Чем общительнее ребенок, тем проще ему на приеме у врача

Тренируем сообщения о тихих звуках и их отсутствии

На третьем этапе научите ребенка реагировать на тихие звуки. Покажите разницу между ними и громкими. Для демонстрации подойдет любой музыкальный инструмент – к примеру, дудка. Сначала воспроизведите громкий звук, потом тихий. Повторите и сопроводите каждый звук жестом, который обозначает уровень громкости.

Сразу покажите ребенку, как реагировать, если он ничего не слышит. Научите его показывать определенный жест: покачать головой или развести руками. Это поможет понять, есть ли у малыша проблемы с распознаванием или он отвлекся.

Начинайте подготовку за 2–3 недели до аудиометрии и занимайтесь 4 раза в день по 3–5 минут. Берите разнообразный реквизит, но повторяйте его каждые 3–6 дней, чтобы закрепить в памяти ребенка. Накануне обследования проиграйте все возможные ситуации. Так малыш не растеряется в кабинете врача.

Удачи!

Подготовила Демьянова Н.В.

Возможны несколько причин, по которым ребенок снимает или не хочет носить слуховой аппарат (СА)

Памятка для родителей

1. Ребенок может сбрасывать слуховой аппарат, если вкладыш вызывает болезненные ощущения.

Как это проверить? Снимите СА и осмотрите ушную раковину ребенка. Если там есть покраснения или вдавления, то, скорее всего, проблема во вкладыше. Попробуйте надеть ребенку выключенный СА, пусть он его поносит, а потом включите. Если он не снимает выключенный СА, то проблема не во вкладыше.

2. Ребенок снимает СА, потому что СА плохо настроен. Чаще всего это происходит, если в СА слишком большое усиление и ребенку неприятны громкие звуки.

Как это проверить? Если ребенок носит выключенный СА, но пытается снять, когда СА включают, то попробуйте уменьшить усиление на СА с помощью регуляторов, если есть такая возможность в СА. Понаблюдайте за ребенком, возможно уменьшение усиления обеспечит ребенку комфортное восприятие звуков в СА.

Помните, что после выключения СА при его включении восстанавливается усиление, которое установил слухопротезист. В любом случае, если ребенок снимает включенный СА при рекомендованном усилении, надо проверить настройку СА у слухопротезиста.

3. Ребенок может отказаться носить СА, если у него заболели уши или он заболел и плохо себя чувствует.

Что делать? Если у ребенка болят уши, то вкладыш СА может усиливать болезненные ощущения. Поэтому лучше снять СА и срочно показать ребенка ЛОР-врачу. При выявлении воспалительного процесса пройти курс лечения, чтобы ребенок как можно быстрее стал опять носить СА. Если ребенок заболел, то ему так же, как и взрослому в таком состоянии хочется тишины и покоя. В этом случае можно снять СА, дать ему лекарство, возможность выспаться, а после сна опять надеть СА.

Если ребенок не отказывается носить СА, когда он болеет, снимать СА не надо.

4. Ребенок снимает СА, потому что его не научили слышать в них звуки.

Это характерно для начального периода использования СА у детей с большой потерей слуха и для детей, которые носят СА нерегулярно.

5. Ребенок снимает СА в знак протеста. Бывает, что ребенок, который уже постоянно носит СА, начинает срывать и выбрасывать СА, хотя СА нигде не давит и настроен правильно. Почему? Во-первых, он замечает, что родители быстро бегут к нему, если они слышат свист СА. Ребенок понимает, что он может заставить их подойти в любой момент. Он может использовать это как протест. Ребенок вытаскивает СА, чтобы показать, что он может делать то, что ему хочется. В этих случаях лучше СА не вставлять сразу, обращая внимание на ребенка.

Что делать? Проходя мимо ребенка, возьмите СА, не обращая внимание на ребенка, и наденьте через 10 мин. Так ребенок поймет, что не может оказывать влияние на вас, сбрасывая СА. Главное не ругайте его в этот момент, не наказывайте. Он только больше начнет швырять аппарат и может даже сломать. Оставайтесь спокойными, вы же мудрее. Можете показать ему, что огорчились. На многих детей это оказывает большее воздействие, чем гнев.

Обсудите с сурдопедагогом и сурдологом, почему ваш ребенок может снимать СА. Они помогут вам выяснить причину и решить эту проблему.

Помните, важна каждая минута ношения СА ребенком, потому что слуховые и речевые центры мозга развиваются у ребенка, только когда мозг получает звуковую и речевую информацию.

Подготовила медицинский логопед Мочалова Ю.А.