Жизнь с ДЦП

Ссылка на видео: Определение понятия и факторы риска развтиия ДЦП/ Рыкова Д.И.

Ссылка: ДЦП. Что такое церебральный паралич?#Инклюзия и жизнь. Фонд обнаженные сердца. 6 сезон подкасты 

Что важно знать о церебральном параличе пациентам и их родителям? Как двигательные нарушения связаны с аномалиями развития головного мозга? Каковы причины и факторы риска возникновения ЦП? Как его симптомы проявляются у недоношенных и доношенных детей? Почему диагноз, как правило, ставится до 2 лет? И какие мифы о церебральном параличе существуют?

Таймкоды выпуска:

02:17 Что такое церебральный паралич? И как он связан с двигательными нарушениями?

03:36 Причины церебрального паралича: нарушения внутриутробного развития, недоношенность, асфиксия, родовые травмы, заболевания неонатального периода и др.

04:28 Показания к генетическому тестированию и пренатальной диагностике.

07:11 Методы профилактики церебрального паралича, недоношенности, а также сопутствующего ЦП синдрома дыхательных расстройств.

09:33 Почему термин «ДЦП» неточен? Церебральный паралич у взрослых пациентов.

10:29 Как понять, что у ребенка церебральный паралич? Определение группы риска среди недоношенных и доношенных детей. Нейросонограмма (НСГ, УЗИ головного мозга) и МРТ, анализ течения беременности и родов, мониторинг в течение первых суток жизни. Первые симптомы ЦП: неонатальные судороги, синдром угнетения функций нервной системы, несформированный сосательный рефлекс, отсутствие способности поддерживать температуру тела и т.д.

13:38 Кто ставит диагноз? К каким специалистам следует обращаться на этапе диагностики?

14:13 Клинические проявления ЦП в 6 месяцев и в 1-2 года. В каком возрасте ставится диагноз? Заболевания пренатального периода (гипербилирубинемия, пневмония) как факторы риска развития ЦП. Частые сопутствующие нарушения и заболевания при ЦП: нарушения зрения и слуха, нарушения развития речи, эпилепсия, пароксизмальные расстройства.

18:13 Интеллектуальные нарушения при церебральном параличе.

19:30 Формы церебрального паралича и классификации двигательных нарушений (МКБ-10, шкала К. А. Семеновой и др.).

21:43 Наиболее распространенные мифы о церебральном параличе.

Врач-невролог высшей категории Максименко А.А., врач-невролог, психиатр Григорьева Е.А.

Материал создан при поддержке Фонда президентских грантов.

Детский церебральный паралич (ДЦП) – это термин, объединяющий под собой группу непрогрессирующих симптомов поражения центральной нервной системы. ДЦП развивается в следствие воздействия различных повреждающих факторов на головной мозг на этапе его активного развития в период беременности, в момент родов или в раннем младенческом возрасте. Возникшее повреждение само по себе не изменяется и не увеличивается, но в процессе созревания нервных структур могут присоединяться новые симптомы. Ухудшение состояния могут вызвать внешние причины, такие как инфекционные заболевания, интоксикации или черепно-мозговые травмы, но изначальная область поражения при этом не изменяется.

У ребенка с ДЦП формирование физиологичных (нормальных) двигательных навыков протекает с задержкой. Это приводит к тому, что ребенок не может поддерживать естественную позу: держать голову, поддерживать тело в вертикальном положении из-за чего новые моторные навыки приобретаются с опозданием. Детский церебральный паралич осложняется ортопедической патологией, эпилепсией, а также задержкой развития когнитивных функций и речи.

Немощность, необучаемость, результат врачебной ошибки: шесть мифов о ДЦП.

«ДЦП – это из-за неправильно принятых родов», «Они навсегда останутся на обочине жизни», «ДЦП передается по наследству» – такие и другие популярные заблуждения АСИ решило развеять вместе с фондом «Обнаженные сердца». 

Эксперты фонда «Обнаженные сердца» – клинический психолог Татьяна Морозова и детский невролог Святослав Довбня – прокомментировали для АСИ популярные мифы о ДЦП ► https://asi.org.ru/2024/05/08/myths-about-cerebral-palsy/ 

Это не единственные мифы, с которыми сталкиваются люди с церебральным параличом. Пока заблуждений об этом диагнозе еще много. Поэтому профильные организации продолжают регулярно публиковать последние исследования, создают просветительский контент и показывают позитивные примеры. Узнать больше о церебральном параличе можно в подкастах фонда «Обнаженные сердца».

АСИ также старается рассказывать истории людей, которые, несмотря на диагноз, творят, общаются с другими и добиваются успехов.

Различные группы повреждающих факторов воздействуют в один из трех периодов развития: беременность, роды и ранний младенческий возраст. В период беременности наиболее опасными являются инфекционные, соматические и эндокринные заболевания матери, токсикозы беременности, патология пуповины и плаценты. Если мама ребенка во время беременности работала в неблагоприятных условиях, принимала алкоголь или наркотические вещества, это также может служить причиной формирования у ребенка ДЦП.

Среди недоношенных детей частота ДЦП значительно выше, при этом чем меньше срок беременности, тем более высок риск развития ДЦП.

В момент родов влияют: аномалия родовой деятельности, гипоксия и асфиксия, экстренное кесарево сечение, несовместимость крови матери и плода, внутричерепные кровоизлияния. В послеродовом периоде в группу риска по развитию ДЦП входят дети, перенесшие воспалительные бактериальные и вирусные заболевания, в частности: менингит, энцефалит, сепсис, желтуха новорожденных и тд., а также травмы, повлекшие за собой развитие внутричерепных кровоизлияний.

Если ребенок на одном из этапов развития подвергся воздействию повреждающего фактора, то это еще не значит, что у него будет ДЦП. Ребенку из группы риска необходимо повышенное внимание со стороны родителей и врачей. В первый год жизни невролог и педиатр должны регулярно оценивать активность сосания, прибавку роста и веса, а также своевременность появления новых двигательных и эмоциональных навыков.

Моторика (движение) –  целенаправленная, манипулятивная деятельность ребенка.

Для здорового новорожденного ребенка характерны:

• Физиологический мышечный гипертонус и на этом фоне сгибательная поза;
• Движения хаотичные, атетозоподобные (дрожащие);
• Тремор и гипертонус уходят после 1 мес. жизни.

В дальнейшем развиваются:

1. Координированные движения мышц глаз – на 2-3 нед. – возможность фиксации взгляда на предмете;
2. Поворот головы за игрушкой (т.к. происходит развитие шейных мышц);
3. Мануальная деятельность рук развивается на 4 мес. жизни (приближает к глазам и рассматривает руки и пр.);
4. На 4-5 мес. – координация мышц спины (переворачивание со спины на живот, на 5-6 мес. – с живота на спину);
5. К концу 1 года – координированное целенаправленное движение всех мышц.

Статика – фиксация и удержание определенных частей туловища в необходимом положении.

1. Первый признак статики – удерживание головы – 2-3 мес., в 3 мес. – хорошо держит голову;
2. Сидит- к 6-7 мес.; на 7 мес. – ползание;
3. Ребенок стоит – в 9-10 мес.;
4. Ходит – к концу 1- го года.

Моторное развитие включает в себя статику и моторику и предусматривает способность ребенка ко 2 мес. жизни хорошо держать голову, к 4-5 мес. – переворачиваться, к 7-8 мес. – самостоятельно садиться, к 10 мес — вставать, к 1 году – ходить. К 2 годам ребенок при подъеме по ступенькам пользуется приставным, к 3 годам – чередующимся шагом. К 4 годам — сдерживать свое движение по команде, к 5 годам – хорошая координация движения рук и ног при ходьбе. К 6 годам ребенок может подпрыгивать на месте, чередуя ноги.

Тонкая моторика предполагает к 4 мес. способность к ощупыванию предметов; к 7 мес. – ребенок удерживает предметы «ладонным» захватом (без противопоставления большого пальца), к 10 мес. – «ножницеобразным» (противопоставление большого пальца), к году – «щипковый» захват (координированные движения фаланг пальцев). К 2 годам ребенок рисует каракули, к 3 годам – способен перерисовать круг, к 4 годам – нарисовать сюжетную картинку, правильно удерживая карандаш или фломастер. К 5 годам –  хорошо ловит подпрыгивающий мяч, к 6 годам- легко пользуется ножницами, вырезая различные фигуры.

Поводом для обращения к специалисту могут послужить следующие признаки в моторном развитии ребёнка:

1. В 1,5–3 месяца не держит голову в положении на животе.
2. К 5 месяцам не переворачивается с живота на спину.
3. В 8 месяцев не может садиться, ползать.
4. В 7–12 месяцев не стоит с опорой.
5. К 11–14 месяцам не делает самостоятельные шаги.
6. В 2 года не бегает, не осваивает подъем по лестнице, сложно преодолевает малейшие препятствия.
7. К 3 годам часто падает, не интересуется подвижными играми, плохо говорит.
8. К 4 годам не может самостоятельно одеться, застегнуть пуговицы.

Важно помнить, что отличить нормальное развитие от задержки может отличить только специалист с учётом анамнестических особенностей. В современном мире имеется тенденция к более позднему развитию моторных навыков у детей, поэтому понятие «нормы» может быть у каждого ребёнка своим.

В настоящее время не существует однозначных критериев для постановки диагноза ДЦП, поэтому проводится ряд обследований, позволяющих отличить ДЦП от другой патологии, которая может скрываться под маской данного заболевания.

В первую очередь заподозрить ещё не болезнь но синдром ДЦП позволяют следующие данные:

1. Тонусные нарушения
2. Избыточная или низкая двигательная активность
3. Отставание ребенка в стато-моторном развитии
4. Низкая оценка по шкале Апгар

Тонусные, двигательные нарушения и задержка стато-моторного развития должны без сомнений насторожить врача и назначить спектр соответствующих обследований. Низкая оценка по шкале Апгар не является настолько значимым и специфическим для детей с подозрением на диагноз ДЦП, однако позволяет с особой внимательностью оценить состояние ребёнка.

«Золотым стандартом» инструментальной диагностики ДЦП и ряда других заболеваний, протекающих под маской ДЦП является нейровизуализация: МРТ головного мозга и НСГ. НСГ и МРТ, как более чувствительный метод, позволяют выявить поражения головного мозга, способные привести к развитию двигательных нарушений.

Стимуляционная ЭНМГ с конечностей может указывать на снижение надсегментарного, то есть со стороны головного мозга, контроля за нервами и мышцами и позволяет отличить ДЦП от ряда других заболеваний нервно-мышечного аппарата.

Среди лабораторных методов наиболее значимыми являются общий и биохимический анализ крови и общий анализ мочи. Наличие признаков системного воспалительного процесса или повышение концентрации фермента КФК (креатинфосфокиназа) могут свидетельствовать о другой патологии, отличной от ДЦП.

Не менее важна диагностика осложнений ДЦП: ЭЭГ – для исключения эпилептической активности; Рентгенография костей и суставов – чаще всего выполняет рентгенография тазобедренных суставов, наиболее часто страдающих при ДЦП; осмотр не только неврологом, но и другими специалистиами – ортопедом, офтальмологом, психиатром, логопедом, неврологом-эпилептологом, нутрициологом.

При наличии выраженных нарушений глотания возможно проведения видеофлюороскопии акта глотания.

Несмотря на то, что ДЦП является непрогрессирующим заболеванием, обнаружить его можно только в процессе роста ребенка. Чаще всего диагноз становится очевидным в возрасте от 6-ти месяцев до 2-х лет. На основании клинической картины, согласно классификации Семеновой Ксении Александровны, выделяют следующие формы ДЦП:

1. Диплегия (болезнь Литтла) – самая частая форма ДЦП, преимущественно развивается у недоношенных детей. В большей степени поражаются ноги. В руках степень нарушения может быть различной, обычно в виде неловкости при целенаправленных движениях (становится заметной к 4-5 месяцам, когда начинает тянуться к игрушке. Ходить и сидеть дети начинают в более позднем возрасте, высока вероятность задержки психо-речевого развития.
2. Гемиплегия – это двигательные нарушения на одной стороне тела. В пораженной руке наблюдается высокий мышечный тонус, она согнута во всех суставах и прижата к туловищу. У маленьких детей кисть сжата в кулачок. Ребенок встает и ходит с небольшой задержкой, а интеллект при этой форме сохраняется полностью или нерезко снижен.
3. Тетрапарез (двойная гемиплегия) – наиболее тяжелая форма ДЦП, сочетается с различными аномалиями развития, что говорит о патологии периода беременности. Двойную гемиплегию диагностируют в период новорожденности. В процесс асимметрично вовлекаются все конечности, с преобладанием в руках. У ребенка нарушается процесс глотания и звукопроизношения. Задержка психо-речевого развития усугубляется отсутствием контакта со сверстниками.
4. Атонически – астатическая форма – так называемая «вялая» форма ДЦП. Тонус мышц снижен, ребенок не ходит, не может стоять и сидеть, имеет трудности с поддержанием головы. Иногда реакции равновесия и вертикализации формируются до 2х-3х летнего возраста. После первого года жизни в руках возникают непроизвольные патологические движения.
5. Дискинетическая форма – характеризуется приступами спазмов и повышения мышечного тонуса. Со стороны это выглядит как непроизвольные движения в руках, ногах, шее и мимической мускулатуре, при этом в остальное время тонус мышц снижен или ближе к нормальному. Первые проявления возникают в возрасте 5-10 месяцев. Психическое развитие страдает меньше, чем при других формах, но довольно часто наблюдается нарушение развития речи. Данная форма ДЦП развивается после перенесенной ядерной желтухи вследствие несовместимости крови матери и плода.
6. Смешанная форма – такой диагноз применяется в том случае, когда у ребенка наблюдаются несколько типов двигательных нарушений. В основные этапы роста клиника заболевания меняется в связи с формированием структур мозга. При более тщательном обследовании возможно выделить ведущее двигательное нарушение и поставить более точный диагноз. Иногда, под маской ДЦП могут скрываться генетические заболевания. Их можно заподозрить при наличии атонически-астатической формы, а также при явном регрессе моторных навыков.

Постановка SMART-цели с участием родителей / Сергеева Ю.В.

Лучшая стратегия для лечения ДЦП – работа в команде, именно так достигается наилучший результат. Как показывает практика, наиболее эффективно лечение и реабилитация в многопрофильной или специализированной клинике, где с ребенком работает мультидисциплинарная бригада специалистов. Как правило, в ее состав входят невролог или психиатр (лечащий врач и ведущий специалист), педиатр, врачи-специалисты по медицинской реабилитации (врач по лечебной физкультуре, физиотерапевт), ортопед, логопед, медицинский психолог, специальный педагог (дефектолог) и другие специалисты. Активное участие в данной работе принимает семья пациента.

Для каждого пациента мультидисциплинарная бригада разрабатывает одну или несколько целей реабилитации, которые должны быть направлены на деятельность ребенка – его активность и участие. Для проведения эффективного курса реабилитации цель вмешательства необходимо сформулировать с учетом так называемых SMART-критериев, принятых в бизнес-планировании. Эта английская аббревиатура включает следующие определения цели: S (specific) – конкретная; M (measurable) – измеримая; А (achievable) – достижимая; R (relevant) – актуальная; T (time-bound) – определенная (ограниченная) по времени. Подобная формулировка цели позволит согласовать усилия специалистов, составить грамотный план вмешательства и оценить его эффективность в конце курса.

Концепция SMART позволяет поставить вместе с пациентом и его семьей конкретные задачи и оценить их достижение в определенном временном промежутке. Для достижения SMART-целей необходимо тесное взаимодействие в структуре ребенок-семья-врач.

Какими бывают смарт-цели при церебральном параличе? От макияжа до печати на клавиатур подробнее на сайте фонда "Обнаженные сердца"

Примеры SMART-целей:

• 2 года: самостоятельно залезает на диван с помощью мягких модулей.
• 2 года 3 месяца: самостоятельно встает у опоры, затем садится на детский стульчик.
• 2,5 года: проходит в ходунках 15 метров.
• 2 года 9 месяцев: самостоятельно стоит без поддержки 5 секунд.
• 3 года: делает 3 самостоятельных шага в пределах комнаты.
• 3,5 года: делает 7 самостоятельных шагов в пределах комнаты.

На всех этапах разрабатывается программа домашней реабилитации, оцениваются промежуточные результаты.

Итак, после осмотра и оценки состояния у нас есть:

• Cписок актуальных проблем ребенка;
• Объективная оценка степени выраженности каждой из них по стандартизированной шкале;
• Соответствующие проблемам цели вмешательства.

Следующие наши шаги:

1) Составление плана вмешательства. Реабилитационные меры должны быть направлены на решение каждой из выявленных проблем;

2) Планирование результата вмешательства;

3) Выбор способа оценки эффективности вмешательства.

Не существует универсальных методов терапии, эффективных для достижения всех целей. Нет методов терапии, одинаково эффективных для всех детей с любыми проблемами. Каждый метод терапии имеет свои возможности и ограничения. Задача специалистов – выбрать именно тот, который окажется в данном случае наиболее эффективным. Эту задачу не может решить семья ребенка, поскольку не имеет достаточно полной информации. Составляя для каждого ребенка индивидуальный комплекс реабилитационных мер, нужно аргументировать выбор того или иного вмешательства. Для выбора вида вмешательства нужно ориентироваться на данные доказательной медицины об эффективности тех или иных методов для достижения необходимого результата. На этапе составления программы реабилитационного курса нужно опираться на возможности ребенка плодотворно участвовать в реабилитации (как долго он может оставаться активно работоспособным, какие нагрузки может перенести без вреда для здоровья, в какое время дня лучше проводить занятия конкретно для этого ребенка) и, конечно, на возможности реабилитационного центра.

Выбор конкретной методики логически вытекает из проблем ребенка. Мы выбираем из тех процедур, которые наиболее актуальны именно для этого ребенка.

Ссылка на подкаст: ЦП.Доказательные методы помощи #Инклюзия и жизнь. Образовательный проект Фонда обнаженные сердца - 6 сезон подкастов

Таймкоды выпуска:

2:11 Что такое спастичность? Какие конечности она может затрагивать? Чем опасна генерализованная спастичность? Патологическое повышение мышечного тонуса. Вторичные ортопедические осложнения. Дислокация тазобедренного сустава.  

3:14 «Синдром вялого ребенка» при недоношенности. Формирование спастичности. Первые симптомы спастичности у доношенных детей. Асимметрия активных движений при захвате рукой и перехватывании. Снижение амплитуды движения. Трудности при диагностике спастичности нижних конечностей. 

5:10 Спастичность и ботулинотерапия. Инъекции ботулотоксина типа А. Эффективен ли массаж в коррекции спастичности? 

7:39 Спастичность и ранние вторичные ортопедические осложнения. Болевой синдром. Применение миорелаксантов. Показания к оперативному вмешательству. Хирургические методы борьбы со спастичностью. 

10:18 Механизм действия ботулотоксина. Ботулинотерапия как метод с доказанной эффективностью. Влияние инъекций ботулотоксина на мышечный тонус. Снижение спастичности и ЛФК.

14:43 Рекомендованная частота инъекций ботулотоксина. Медицинское наблюдение пациентов после ботулинотерапии.  

15:56 Другие программы помощи с доказанной эффективностью. Упражнения для растяжки спазмированных мышц. Применение туторов. Гипсование после ботулинотерапии. Что такое гипсовый сапожок? Показания к этапному гипсованию. 

18:40 Цели ботулинотерапии. Профилактика вторичных ортопедических осложнений, облегчение ухода за пациентом, снятие болевого синдрома. Оценка спастичности по шкалам и «мыщцы-мишени». Многоуровневые инъекции. 

21:43 Ботулинотерапия при мигрени, цервикальных дистониях, избыточном слюнотечении. 

22:52 Противопоказания к ботулинотерапии. Генерализованная спастичность. Катаральные явления, повышение температуры, изменения в общем анализе крови, аллергия в местах инъекций.

23:43 Противопоказания к гипсованию. Наличие ран, аллергий. Применение пластика в гипсовании. Как часто следует менять гипс?

28:31 Оценка результатов гипсования. Эдинбургская визуальная шкала оценки походки (EVGS). Шкала Тардье в диагностике спастичности. Шкала Эшворта для измерения эффекта лечения спастичности. 

30:28 Консервативная терапия и хирургические вмешательства при ЦП. Показания к оперативному лечению. 

33:29 Показания к применению метода Елизарова. 

36:01 Систематический обзор программ вмешательства Ионы Новак. Выбор программы реабилитации с доказанной эффективностью.

Специалисты врач-невролог высшей категории Максименко А.А., врач-травматолог-ортопед, врач физической и реабилитационной медицины Чибисов И.В.    

Материал создан при поддержке Фонда президентских грантов.

Постуральный менеджемент в домашних условиях 

Позиционирование. Программа постурального менеджмента. Программа домашней реабилитации

Детский церебральный паралич продолжает оставаться одним из самых распространенных в мире неврологических нарушений, приводящих к инвалидизации. В вопросе успешности реабилитации детей с ДЦП важно соблюдение программы постурального менеджмента, которая разрабатывается конкретно для каждого ребенка и включает в себя подбор технических средств реабилитации для поддержания правильной позы в течении суток и индивидуальную программу занятий с ребенком, в том числе, лечебной физкультурой. Программа постурального менеджмента направлена на развитие функциональных навыков и самостоятельной активности ребенка, предотвращение развития вторичных ортопедических осложнений, стимуляцию когнитивного развития.

Основными целями позиционирования детей с двигательными нарушениями являются:

1. Предоставление возможности находиться в правильных положениях лежа (на спине, на боку, на животе), сидя и стоя.
2. Поддержание правильной позы, препятствующей потере равновесия, заваливанию, сползанию.
3. Смена положения тела в течение дня.
4. Профилактика вторичных осложнений (контрактуры и деформации, вывихи и подвывихи, повреждения мягких тканей, инфекции дыхательных и мочевыводящих путей).

В вопросе выбора оптимального набора физических упражнений для ребенка с двигательными нарушениями важное значение имеет определение уровня функционирования по шкале GMFSC, которая позволяет получить представление о потенциальных возможностях ребенка, расставить приоритеты в построении реабилитационной программы, помочь правильно сориентировать семью пациента на реально достижимые результаты.

В вопросе разработки и обеспечения программы постурального менеджмента ребенку с множественными нарушениями важное значение имеет соблюдение принципа мультидисциплинарности. Командой специалистов совместно проводится оценка функционального состояния ребенка с использованием стандартизированных шкал, определяется объем необходимых диагностических мероприятий, формируются актуальные реабилитационные цели, на их основе строится комплексная программа реабилитации. К задачам специалиста по физической реабилитации относится обеспечение правильной позы во время различных дневных активностей ребенка и ночного сна.

Как правило, детям с I и II уровнем функционирования по шкале GMFCS необходимо меньшее количество ТСР в сравнении с III-V уровнем. Чаще всего это ортопедическая обувь, тутора для ночного сна.

Дети с III уровнем функционирования по шкале GMFCS нуждаются в более широком спектре средств реабилитации по сравнению с I и II уровнем, дополнительно рекомендуются ходунки, костыли, трости. В ряде случаев, необходимо прогулочное кресло-коляска для передвижения на дальние расстояния.

Детям с IV–V уровнем функционирования, по шкале GMFCS, необходимо обеспечение большим объемом ТСР на протяжении всего периода взросления. Учитывая выраженные двигательные нарушения и низкую способность к самостоятельному перемещению, правильное позиционирование в течение суток для этой категории пациентов наиболее актуально, т.к. у них отсутствует возможность самостоятельно изменять положение тела в пространстве. Таким образом, создаются наилучшие условия для профилактики ряда вторичных осложнений, развития функции руки, коммуникативных возможностей.

Программа постурального менеджмента разрабатывается с учетом физиологических этапов стато-моторного развития. До возраста 6 месяцев она применяется в позе лежа, с 6 месяцев — сидя, с 12 месяцев – стоя.

Раннее использование индивидуально подобранных и полностью соответствующих параметрам и потребностям ребенка технических средств в программе постурального менеджмента обеспечивает профилактику вторичных ортопедических осложнений, способствует развитию функции руки, безопасному кормлению и глотанию, альтернативной коммуникации и когнитивному развитию ребенка, повышая таким образом качество жизни ребенка с множественными нарушениями.

Наряду с лечебно-реабилитационными мероприятиями важное место занимают домашние реабилитационные программы, позволяющие семье активно включаться и продолжать процесс непрерывной реабилитации в естественных для ребенка социальных условиях. Индивидуальная программа домашней реабилитации включает различные формы двигательных активностей, помогающих формировать и расширять двигательные возможности ребенка посредством вспомогательных средств и приспособлений. Успех лечебно-реабилитационных мероприятий во многом зависит от тесного сотрудничества специалистов и семьи.

В ГУЗ ТО «Центр детской психоневрологии» реабилитация представлена широким спектром физических методов воздействия и подбирается с учетом поставленной SMART – цели ребенка. Очень важно также, что физические методы лечения подбирают в зависимости от возраста, ведущего патологического симптома, степени выраженности двигательных нарушений (уровень по GMFCS), наличия осложнений основного патологического состояния (например, эпилептических приступов или вторичных скелетных деформаций) и наличия сопутствующих заболеваний (например, врожденного порока сердца или гемофилии).

В нашем Центре представлены разнообразные методики физической реабилитации:

• Позиционирование с использованием специализированных опор для сидения, вертикализирующих устройств различных модификаций, туторов, ортезов, универсальные ортопедические системы, ходунков и т.д.
• Кинезиотерапия (упражнения, направленные на улучшение показателей кардиореспираторной выносливости, мышечной силы, равновесия, гибкости).
• Механотерапия
• Роботизированная механотерапия.
• Метод динамической проприоцептивной коррекции.
• Функциональная программируемая электростимуляция мышц в ходьбе.
• Гидрокинезиотерапия

Метод лечения положением – пассивное удержание частей тела пациента с церебральным параличом в позах, близких к физиологическим с помощью специальных приспособлений: укладок, подушек, шин, ортезов, гипсовых лангет, тейпов, ортопедической обуви. Принудительной фиксации какой-либо части тела обычно предшествует массаж с применением расслабляющих приемов. Для глобального изменения позы тела пациента с выраженными нарушениями применяют специальное оборудование.

Кинезиотерапия – лечение движением, предполагает адаптированные, постепенно возрастающие силовые воздействия, определённые строго индивидуально для каждого пациента, с учётом его анамнеза, возрастных, физиологических и других особенностей и других заболеваний, сопутствующих основному. Постепенное обучение правильным (простым и сложным) движениям приводит к их нейрорефлекторному закреплению и восстановлению трофики и обмена веществ в костно-мышечной системе человека.

Кинезиотерапия может быть активной (лечебная физкультура, лечение положением, игротерапия, трудотерапия, арт-терапия, спорт, когда пациент двигается сам) и пассивной (массаж и механотерапия, то есть лечение физическими упражнениями с помощью специальных аппаратов).

Механотерапия (вариант пассивной кинезиотерапии).  Данный метод физической реабилитации заключается в последовательном выполнении дозированных упражнений на приборах и механизмах, сконструированных особым образом в направлении целевого развития отдельных групп мышц и суставов. По целевому назначению выделяются следующие категории механотерапевтических приборов: аппараты диагностирующие с биологической обратной связью, которые позволяют с большой точностью оценить эффективность восстановления двигательной функции и качество движений (динамометры, угломеры, гониометры и т.д.); аппараты фиксирующие и поддерживающие, которые дают возможность выделить отдельные фазы движений (блочные установки для структуризации двигательных актов в отдельных суставах); тренажеры, дозирующие физические нагрузки при выполнении упражнений (беговая дорожка, велотренажер и т.д.); аппараты комбинированного типа, которые формируют целостные комплексы двигательных действий. По характеру выполняемых движений различают также аппараты активного и пассивного действия. В первом случае пациент осуществляет движения прилагая собственные физические усилия. Степень нагрузки регулируют с помощью целого ряда факторов: веса прикрепленного груза, его местоположения на штанге, угла, под которым подвешен маятник, частоты колебаний и длительности занятия (например, мультифункциональная тренировочная система MOTOmed). Аппараты преимущественно пассивного действия предполагают выполнение движений с помощью моторного устройства, которое облегчает физическую нагрузку на пациента (например, реабилитационный комплекс для локомоторной нагрузки системы Locomat). Следует всегда помнить, что механотерапевтический аппарат, сколь совершенным бы он ни был, все же не способен с абсолютной точностью воспроизводить двигательные функции человека во всем их многообразии. Упражнения на механизмах носят строго нормализованный характер, выполняются по заранее заданной схеме, с определенной скоростью, амплитудой и нагрузкой. При этом в комплексе с механотерапией лечебная гимнастика показывает существенно более высокую результативность, нежели без нее.

Метод динамической проприоцептивной коррекции. В основе данного метода лежит сочетание принципа лечения положением с активной кинезиотерапией. Лечебные костюмы «Адели» представляют собой систему эластичных тяг, которая по своему расположению соответствует расположению мышц-антагонистов (сгибателей и разгибателей), а также мышц, участвующих в ротационных и других движениях. Кроме того, предусматриваются специальные тяги, способные обеспечить коррекцию положения стопы, разведение плечевого пояса и выполнение других функций, а также ряд специальных приспособлений, связанных с индивидуальной спецификой биомеханики движений больных. Более современные пневмо-костюмы «Фаэтон» осуществляют свою каркасную и антигравитационную функцию за счет поддува сжатого воздуха, который инструктор индивидуально дозирует для каждого пациента. Нагрузочный костюм действует как эластичный внешний каркас, не ограничивая амплитуду движения, а лишь утяжеляя с лечебной целью их выполнение. Суть метода динамической проприоцептивной коррекции с использованием лечебных костюмов заключается в восстановлении с помощью лечебного костюма нарушенных функций двигательного центра головного мозга путем направленной коррекции позы и движений. Это приводит к разрушению сложившихся патологических синергий и становлению новых нормализованных рефлекторных связей, что и оказывает соответствующее нормализующее действие на структуры центральной нервной системы, контролирующие движения и речь.

При реабилитации пациентов с ДЦП широко используются физиотерапевтические методы, в том числе основанные на природных факторах воздействия: аппликации грязей, парафина, озокерита с антиспастической целью, электрофизиологические методы лечения, гидротерапия.

Функционально программируемая электростимуляция мышц в ходьбе применяется для восстановления (становления) биомеханики ходьбы, улучшение повседневной двигательной активности у пациентов с мышечным дефицитом.

В центре проводится комплексная реабилитация с применением ФПЭС в ходьбе по нескольким схемам:

• Отсроченная послеоперационная реабилитация (3-6 месяцев);
• После ботулинотерапии;
• В рамках консервативной терапии.

Пациенты с I, II, III уровнем функционирования по шкале глобальных моторных функций провидится ФПЭС по следующим методикам:

• 3х канальная ЭС, включающая ЭС большой и средней ягодичных мышц, четырехглавой мышцы бедра, передней большеберцовой мышцы;
• 4х канальная ЭС, включающая ЭС большой и средней ягодичных мышц, четырехглавой мышцы бедра, полусухожильной мышцы и двуглавой мышцы бедра, передней большеберцовой мышцы;
• 2х канальная ЭС, включающая ЭС большой и средней ягодичных мышц, передней большеберцовой мышцы.

Преимущества ФПЭС в ходьбе:

• Улучшение функции ослабленных мышц;
• Коррекция неправильно выполняемых движений;
• Выработка и поддержание двигательного стереотипа ходьбы.

Гидрокинезиотерапия занимает одно из ведущих мест в комплексной реабилитации пациентов с тяжелыми двигательными нарушениями, в том числе с церебральным параличом. Упражнения, выполняемые в водной среде по эффективности в несколько раз, превосходят занятия «на суше».

Физические упражнения в воде (гимнастика в воде, плавание, игры в воде) являются одной из форм двигательной реабилитации. Целью методики является повышение возможности физического, двигательного и психомоторного развития детей с двигательными нарушениями, улучшение кровообращения и трофики, укрепление связочного аппарата, ослабление мышечной дистонии, снижение нагрузки на мышцы и тренировка их в облегченных условиях, эффективная и безболезненная разработка мышечных контрактур или профилактика их возникновения, улучшение опороспособности, баланса, ручных манипуляций, усовершенствование движений и координации.  На базе Центра в отделении бальнеологического лечения занятия гидрореабилитацией проводятся в оборудованных бассейнах (большая и малая ванны), оснащенных гидравлическими подъемниками для спуска и подъема в воду, а также лестницами с поручнями. В работе используется специальное приспособление: тренажер «Гросса», а также плавательные доски, нарукавники, нудлы, круги и др. В комплексной программе медицинской реабилитации детей с двигательными нарушениями в процессе гидрореабилитации используются специализированные ортезы, изготовленные индивидуально на пораженную конечность. Также используется терапия с ограничением (плавание с фиксацией здоровой руки в лонгете на доску), бимануальная терапия (например, упражнение бросания мяча в корзину на воде).

Чтобы выяснить, необходима ли коррекция питания ребенку, нужно:

• рассчитать индекс массы тела;
• определить энергозатраты;
• рассчитать основные нутриенты.

Расчет индекса массы тела (ИМТ) информативен для оценки состояния питания детей:

ИМТ=Нормы ИМТ для детей с ЦП в соответствии с группами GMFCS (международная классификация моторных функций):

GMFCS I: ИМТ= 18-31;

GMFCS II: ИМТ= 16-29;

GMFCS III: ИМТ= 12,2-24,2;

GMFCS IV: ИМТ= 12-23;

GMFCS V: ИМТ= 12,7-24.

Для того, чтобы определить энергозатраты, существует несколько инструментальных способов.

1. Непрямая калориметрия – наиболее точный метод, позволяющий определить с помощью метаболографа необходимое пациенту количество калорий, белков, жиров и углеводов на основании выдыхаемого воздуха.
2. Биоимпедансометрия – метод, основанный на измерении биоэлектрического сопротивления тканей биоимпедансным анализатором. С его помощью можно оценить состояние жировой и мышечной массы, общее содержание жидкости в организме, основной обмен веществ (ккал) и др.

Важно! У детей с тяжелыми формами ЦП выявлен повышенный расход энергии: 70-80 ккал/кг (при средних 18 ккал/кг).

Расчет основных нутриентов:

белки (г/сут) – примерно 1 г/кг/сут (не более 2-2,5 г/кг);

жиры (г/сут) – примерно 1 г/кг/сут;

углеводы (г/сут) – примерно 4 г/кг /сут.

Обычное соотношение – 1:1:4, которое может меняться в зависимости от возраста, физической нагрузки и пр.

   МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ПИТАНИЯ

   Учитывая частое отставание в физическом развитии детей с ЦП, точнее будет ориентироваться не на возраст, а на рост ребенка при определении максимально возможного объема пищи.

   Если нет возможности ввести необходимое количество калорий и нутриентов с общим столом, ребенку назначается питание энтеральной смесью.

   Методы введения смеси для энтерального питания:

• сипинговый – самостоятельный прием жидкого питания маленькими глотками;
• зондовый (через назогастральный, назоеюнальный зонды);
• через гастростому, еюностому.

   Самая простая для вычисления формула суточного объема воды рассчитывается по массе тела ребенка (для детей старше 1 года):

   Суточный объем воды = 30 мл/кг/сутки.

   Питьевой режим важен, так как тело человека в среднем на 70 % состоит из воды.

   Во время процесса кормления важно говорить с ребенком, подбадривать его, создавать атмосферу спокойствия и доброжелательности. Это необходимо для формирования доверия между ребенком и его близким, и для хорошего усвоения пищи.

Источники

Реабилитация детей с ДЦП / Е.В. Семёнова, Е.В. Клочкова, А.Е. Коршикова-Морозова, А.В. Трухачёва, Е.Ю. Заблоцкис. – М.: Лепта Книга, 2018.

Чтобы выяснить, необходима ли коррекция питания ребенку, нужно:

• рассчитать индекс массы тела;
• определить энергозатраты;
• рассчитать основные нутриенты.

Расчет индекса массы тела (ИМТ) информативен для оценки состояния питания детей:

ИМТ=

Нормы ИМТ для детей с ЦП в соответствии с группами GMFCS (международная классификация моторных функций):

GMFCS I: ИМТ= 18-31;

GMFCS II: ИМТ= 16-29;

GMFCS III: ИМТ= 12,2-24,2;

GMFCS IV: ИМТ= 12-23;

GMFCS V: ИМТ= 12,7-24.

Для того, чтобы определить энергозатраты, существует несколько инструментальных способов.

1. Непрямая калориметрия – наиболее точный метод, позволяющий определить с помощью метаболографа необходимое пациенту количество калорий, белков, жиров и углеводов на основании выдыхаемого воздуха.
2. Биоимпедансометрия – метод, основанный на измерении биоэлектрического сопротивления тканей биоимпедансным анализатором. С его помощью можно оценить состояние жировой и мышечной массы, общее содержание жидкости в организме, основной обмен веществ (ккал) и др.

Важно! У детей с тяжелыми формами ЦП выявлен повышенный расход энергии: 70-80 ккал/кг (при средних 18 ккал/кг).

Расчет основных нутриентов:

белки (г/сут) – примерно 1 г/кг/сут (не более 2-2,5 г/кг);

жиры (г/сут) – примерно 1 г/кг/сут;

углеводы (г/сут) – примерно 4 г/кг /сут.

Обычное соотношение – 1:1:4, которое может меняться в зависимости от возраста, физической нагрузки и пр.

   МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ПИТАНИЯ

Учитывая частое отставание в физическом развитии детей с ЦП, точнее будет ориентироваться не на возраст, а на рост ребенка при определении максимально возможного объема пищи.

Если нет возможности ввести необходимое количество калорий и нутриентов с общим столом, ребенку назначается питание энтеральной смесью.

   Методы введения смеси для энтерального питания:

• сипинговый – самостоятельный прием жидкого питания маленькими глотками;
• зондовый (через назогастральный, назоеюнальный зонды);
• через гастростому, еюностому.

   Самая простая для вычисления формула суточного объема воды рассчитывается по массе тела ребенка (для детей старше 1 года):

   Суточный объем воды = 30 мл/кг/сутки.

   Питьевой режим важен, так как тело человека в среднем на 70 % состоит из воды.

Во время процесса кормления важно говорить с ребенком, подбадривать его, создавать атмосферу спокойствия и доброжелательности. Это необходимо для формирования доверия между ребенком и его близким, и для хорошего усвоения пищи.

Источники

Реабилитация детей с ДЦП / Е.В. Семёнова, Е.В. Клочкова, А.Е. Коршикова-Морозова, А.В. Трухачёва, Е.Ю. Заблоцкис. – М.: Лепта Книга, 2018.

Ссылка на подкаст: #Инклюзия и жизнь. Фонд обнаженные сердца.Образовательный проект 6 сезон подкастов

Таймкоды выпуска:

2:08 Как часто у детей с ЦП встречаются проблемы с приемом пищи и глотанием? Какими бывают нарушения глотания и к чему они могут привести? Дисфагия, бронхолегочные заболевания и аспирационная пневмония, снижение иммунитета, истощение кроветворной функции. Симптомы хронического воспаления в дыхательных путях и немой аспирации. 


4:27 Как распознать проблемы с глотанием и приемом пищи у новорожденных и у детей более старшего возраста? Показания к зондовому кормлению.  


5:07 В чем отличие между зондом и гастростомой? Как долго можно кормить ребенка через зонд? Показания к применению гастростомы. 


5:42 Как связаны нарушения глотания и жевания с патологиями речи? Слабость мышц при артикуляции, малоподвижный язык. Роль логопеда в разработке программы помощи при проблемах с глотанием и жеванием. Трубочки для жевания, подбор текстур пищи и жидкостей. Синдром поперхивания. Адаптивная посуда для кормления. 


7:30 Оценка навыков глотания, жевания, питания. Клиническая диагностика. Роль невролога, педиатра и логопеда. Шкала оценки навыков кормления (SAF). Система классификации способности принятия пищи и жидкости (EDACS).


9:37 Ключевые признаки нарушений глотания. Выгибание или напряжение тела в процессе кормления, отказ от кормления, увеличение длительности кормления. Снижение чувствительности глотки и риск немой аспирации. 


11:07 Как происходит оценка навыков кормления на амбулаторном приеме? Синдром поперхивания и покашливания. Как распознать немую аспирацию? Немотивированный подъем температуры, кашель, «влажный голос», покраснение лица, слезотечение.


13:41 Сложности с кормлением и проблема набора веса у детей с ЦП. Подбор рациона питания. Подбор текстуры жидкости. Диеты при ЦП. Показания к употреблению продуктов с повышенной калорийностью и повышенным содержанием витаминов и микроэлементов. Продукты для зондового кормления. Сипинг.  

 

16:08 Влияние логопедических упражнений на развитие навыков глотания. Физиотерапия и электростимуляция глотки. Как у ребенка с ЦП сформировать навык самостоятельного жевания? 


18:04 Инструктаж родителей. Логопедические упражнения дома. 


18:40 Тяжелые нарушения глотания и питания. Методика видеофлюроскопии. Показания к применению гастростомы. Комбинированное питание. Эпилепсия и гастростома. 


22:17 Распространенные страхи родителей в связи с установкой гастростомы. Поддержка родительского сообщества, примеры положительного опыта. 


24:01 Как гастростома улучшает качество жизни пациентов с ЦП и тяжелыми нарушениями глотания и питания? Уменьшение времени кормления до 5-10 минут, улучшение качества потребляемой пищи, потребление достаточного объема жидкости, мобильность пациента и родителей. Можно ли с гастростомой посещать школу и бассейн?  


25:24 Адаптивная посуда. Как правильно подобрать посуду для кормления ребенка с нарушениями глотания? Тяжелые формы дисфагии. Роль правильного позиционирования в улучшении навыков глотания. Индивидуальный подбор текстуры пищи и жидкости. 


30:35 Клинические рекомендации по подбору адаптивной посуды, смарт-цели.


31:25 Ограничения в применении логопедического массажа и метода тейпирования. 

Специалисты: заведующая центром патологии речи, логопед Сапогова А.И.,  врач-невролог высшей категории, врач-психиатр Григорьева Е.А.

Видеофлюороскопия с целью выявления нарушения акта глотания у детей

 Диагностика дисфагии у детей - очень сложный процесс. Вопрос о необходимости назначения рентгеноскопического исследования проксимальных отделов ЖКТ с обязательным их контрастированием при условии одновременной видеофиксации, т.е. видеозапись рентгеноскопической картины проглатывания контрастного болюса для выявления нарушений акта глотания в различные фазы этого процесса решается после осмотра пациентов педиатром, неврологом, логопедом, сбора жалоб, анамнеза жизни и болезни. Показаниями для проведения исследования являются указания в жалобах на частые пневмонии, регургитации пищи изо рта или носа, отказ, беспокойное или капризное поведение при кормлении, ребенок плохо набирает вес. При сборе анамнеза жизни выясняется из какой семьи ребенок, наследственность, роды; из анамнеза болезни специалисты узнают, когда появились вышеперечисленные жалобы (проявились с рождения или после перенесенных болезней, травм, стрессов); прогрессирование симптомов, сопутствующие болезни; проведения других диагностических мероприятий.

Методика исследования

1. Врачи-клиницисты совместно с врачом-рентгенологом обсуждают методику проведения (размер специального кресла, в которое будет помещен ребенок, его поза при исследовании, количество фиксирующих средств конкретно для каждого пациента в зависимости от его возраста, состояния, адекватности, гипо- или гипертонуса мышц, наличия контрактур.  Решается вопрос о количестве контрастной взвеси, добавляемой в пищу, индивидуальные консистенции пищи – вода, сок, кисель, жидкая или густая каша, пюре и др., количество порций и их объем, форма кормления: из бутылочки, с ложки, из кружки или жевание твердой пищи - хлеб, печенье и т.д.)
2. Видеофлюороскопия проводится в рентгенкабинете. В процессе участвует бригада врачей, состоящая из рентгенолога, логопеда, педиатра, невролога. Пациент должен быть натощак в сопровожднии двух взрослых. Один фиксирует голову ребенка в боковой проекции для положения ее строго параллельно столу рентгенаппарата и создания неподвижности, чтобы без погрешностей видеть на видеозаписи весь процесс жевания и глотания пищи ребенком. Второй родитель осуществляет процесс кормления ребенка под контролем логопеда.
3. Контраст добавляется в привычную для ребенка пищу различной консистенции заранее перед приходом пациента и в различной посуде помещается на стол перед ним.
4. Все участники процедуры надевают защитные средства (фартуки, воротники, юбки).
5. Пациента усаживают и фиксируют в кресле.  Ребенок должен находиться в обычной для него позе при приеме пищи (вертикально или более горизонтально, с опущенной, приподнятой или слегка запрокинутой головой).
6. Под видеоконтролем пациенту не спеша начинают давать поочередно различные консистенции пищи.  В процедурной рентгенкабинета записывается на видеокамеру весь процесс кормления, поведение ребенка во время процедуры.
7. В пультовой рентгенкабинета идет видеофлюороскопия под контролем врача-рентгенолога.  Рентгенолог оценивает на экране монитора рентгенаппарата физиологию глотания, поведение органов, участвующих в жевании и глотании, включая верхние отделы пищевода в боковой проекции. В редких случаях проводятся дополнительные методики. Рентгеноскопия с контрастированием верхних отделов ЖКТ в прямой проекции показана для установления симметричности заброса пищи в валекулы надгортанника и грушевидные синусы, а также полноты смыкания голосовых связок. Для дифференциальной диагностики рвотного рефлекса и гастроэзофагеального рефлюкса исследуется продвижение пищи по всему пищеводу и желудку. Рентгенография органов грудной полости в прямой проекции проводится для выявления контраста в трахеобронхеальном дереве (при наличии у ребенка в анамнезе частых пневмоний).
8. После окончания процедуры видеозаписи неоднократно просматриваются врачами в обычном режиме, а также с замедлением или ускорением, при необходимости покадрово.

На записи с камеры процедурного кабинета оценивается поведение ребенка при кормлении: жует активно или слабо, срыгивает ли пищу, охотно ест или отказывается от пищи, капризничает или спокоен, отклоняет ли голову, как реагирует на команды родителей или логопеда для стимуляции жевания и глотания, есть или нет выделения из носа, наличие рвотного и кашлевого рефлексов, высовывает ли язык при жевании.

На записи флюороскопии оценивается оральная и фарингеальная фазы глотания, процесс жевания,  степень смыкания губ, функция жевательных мышц, смещаемость нижней челюсти, функция и тонус языка, примыкания его к твердому небу, задержка пищи на кончике или корне языка,  степень и скорость очищения ротовой полости от пищи, продвижение пищевого комка по рту, глотке, движение подъязычной кости, налипание на  стенках, наличие регургитации в носоглотку, аспирации в трахею, тонус и степень смыкания надгортанника с задней стенкой гортани во время глотка, задержка контраста в валекулах надгортанника и в грушевидных синусах, эвакуация пищи из глотки в пищевод, функция пищеводного сфинктера, заброс содержимого пищевода назад в глотку.

При обнаружении аспирации пищевых масс в трахею исследование необходимо прекратить.

9. В заключении составляется подробный протокол рентгенологического исследования.

Подготовила врач-рентгенолог Ксензова А.Ф,

Оценка коммуник. возможностей у детей с ЦП. Подбор средств альтернативной коммуникации | Юндалова Т.А.

Ссылка на видео: Что такое гастростома| врач-невролог Григорьева Е.А.

Мультидисциплинарная команда Центра

Возможности домашней физической реабилитации

 Развитие хватательной функции руки

Стимуляция кинестетических ощущений и развитие их на основе пальцевого осязанияФормирование манипулятивной функции рук и дифференцированных движений пальцев рук.

Комплексный характер занятий предусматривает развитие всех сторон деятельности ребенка. Учитывая это, все занятия сопровождаются речевыми инструкциями и комментариями. Кроме того, в плане намечаются специальные занятия по развитию понимания речевых инструкций в конкретной ситуации.
Важной предпосылкой, способствующей формированию понимания речи у детей, является развитие кожно-кинестетического анализатора. Недостаток кинестетических ощущений тормозит становление правильного восприятия окружающих предметов, которое создается благодаря зрительно-моторной координации. Ребенок запоминает лучше названия тех предметов, с которыми он активно манипулирует.

Учитывая указанные особенности детей с ЦП, им предлагают запомнить названия ярких игрушек, отличающихся от часто встречающихся по внешнему виду, цвету, форме, размеру, материалу и вызывающих сильные ориентировочные реакции.

Упражнения на развитие хватательной функции руки.

С этой целью необходимо привлекать внимание ребенка к собственным рукам, вырабатывать кинестетические ощущения в кистях рук.
 

1. Рука ребенка захватывается в средней трети предплечья и потряхивается. После значительного расслабления кисти расслабляют мышцы предплечья. Для этого захватывают нижнюю треть плеча и проводят покачивающие движения. Затем поглаживается вся рука. Потряхивание чередуется с поглаживанием, которые укрепляют или расслабляют мышцы рук, а также формируют кинестетическое ощущение положения рук у ребенка.

Прием проводится в течение 0,5-1 минуты.
 

2. Для того, чтобы вызвать активное внимание ребенка к собственным рукам, необходимо руки ребенка сделать источником тактильных ощущений. Расслабленные руки ребенка захватывают в средней трети предплечья и нерезко поднимают вверх, немного их потряхивают и легко опускают на веки или губы ребенка (зоны наиболее чувствительные). Затем руки вновь поднимают вверх. Если при сближении рук и губ появляются сосательные движения, то руки некоторое время удерживают около губ, с тем чтобы ребенок попытался захватить их губами. Неоднократно то приближая, то отдаляя руки ребенка, у него постепенно укрепляют мышечное чувство собственных рук.

Прием повторяется 4-5 раз.
 

3. После этих упражнений проводят массаж кистей рук с использованием всевозможных ворсовых щеток. Для расслабления кистей рук и рефлекторного разжимания кулака ребенка ощупавающих стимулирующих занятий ребенку показывают игрушку, подвешенную на ленточке, щеткой по наружной поверхности кулака от кончиков пальцев к лучезапястному суставу. Это движение вызывает расправление кулака и веерообразное разведение пальцев.

Прием повторяется 4-6 раз поочередно с каждой рукой.

4. Для развития ощупывающих движений рук и формирования проприоцептивных ощущений кончики пальцев раздражают щеткой, а затем в руку ребенка вкладывают различные по форме, величине, весу, фактуре, температуре предметы и игрушки, удобные для захвата и удержания. Раздражение кончиков пальцев ворсовой щеткой повторяется 4-6 раз в течение 10-20 с.

5. После приводят её в движение, тем самым привлекая к ней внимание ребенка. Игрушкой касаются руки ребенка, стараются растормошить его руку. Затем руку подтягивают к игрушке, неоднократно подталкивая подвешенную игрушку. Ребенок наблюдает её колебания и воспринимает звучание колеблющейся игрушки.

Прием проводится в течение 2-3 минут.

6. Когда ребенок начинает живо реагировать на эту игру улыбкой, звуками, взрослый расслабляет его кисть, поглаживая щеткой, и вкладывает в неё игрушку, удобную для захвата. В этот момент необходимо помочь ребенку ощупать эту игрушку, потянуть ее ко рту, рассмотреть со всех сторон. Повторяется 2-3 раза ежедневно. Далее целью занятий по развитию движений руки является формирование правильных кинестетических ощущений и на их основе пальцевого осязания.

Подготовила инструктор-методист Фадеева Е.С.

Введение

     Выбор подходящей коляски для ребенка с детским церебральным параличом играет невероятно важную роль в обеспечении комфорта, безопасности и развития малыша. ДЦП - это неврологическое расстройство, которое оказывает влияние на моторику и координацию движений. В связи с этим, инвалидная коляска становится не только средством передвижения, но и ключевым инструментом, способствующим оптимальному физическому и эмоциональному развитию ребенка. В данной статье рассмотрим важные аспекты, которые следует учесть при выборе коляски для ребенка с ДЦП, чтобы обеспечить ему наилучшие условия для активной жизни и социальной интеграции.

Потребности ребёнка

     Для успешного выбора коляски необходимо полностью понимать его индивидуальные потребности. Каждый ребенок с ДЦП имеет уникальные особенности, которые могут варьироваться в зависимости от возраста, веса, роста и функциональных возможностей.

• Ребенок с ДЦП может нуждаться в коляске с хорошей поддержкой головы, спины и шеи, особенно если у него есть проблемы с контролем головы или торса. Также она должна обеспечивать стабильное позиционирование и комфорт. Иметь регулируемые элементы, такие как подлокотники, ножные опоры ,спинку и сиденье, чтобы можно было адаптировать ее под физические потребности и изменения в росте и весе ребенка.
• Функциональные возможности ребенка также должны быть учтены при выборе коляски. Некоторым детям может потребоваться специальная поддержка для определенных частей тела, например, поддержка нижних конечностей или корпуса, регулируемая спинка и подножка.
• Рекомендуется обратиться к врачу или терапевту, специализирующемуся на работе с детьми с ДЦП, и к специалисту по подбору ТСР. Они смогут провести детальную оценку потребностей вашего ребенка и дать конкретные рекомендации по выбору коляски. 

     Понимание индивидуальных потребностей ребенка с ДЦП является ключевым фактором при выборе коляски. Обращение к специалистам поможет вам получить наилучшие рекомендации и гарантировать, что коляска будет идеально соответствовать потребностям вашего ребенка.

Типы колясок для детей с ДЦП

• Прогулочные коляски

     Это наиболее распространенный тип колясок, предназначенных для использования на открытом воздухе. Они обычно имеют складную конструкцию, маневренные колеса и регулируемые сиденья. Такие коляски идеально подходят для прогулок и путешествий.

• Комнатные коляски

     Эти коляски предназначены для использования внутри помещений, в основном в домашних условиях или в медицинских учреждениях. Они обычно имеют более компактную конструкцию, мягкое сиденье и более маленькие колеса, что облегчает передвижение внутри помещений.

• Трости

     Коляски-трости - это компактные и складные коляски, которые легко переносятся и удобны для путешествий. Они обычно имеют три или четыре колеса, поддерживающие раму и сиденье. Коляски-трости хорошо подходят для краткосрочных поездок или использования в местах с ограниченным пространством.

• Активные коляски

     Эти коляски предназначены для активного образа жизни и спортивных мероприятий. Они обладают прочной конструкцией, специальными колесами для пересеченной местности и дополнительными функциями для безопасности и комфорта. Активные коляски позволяют детям с ДЦП участвовать в различных видов спорта и физической активности.

• Коляски с электроприводом

     Эти коляски оснащены электрическими моторами, которые обеспечивают автоматическое движение. Родители или опекуны могут управлять коляской с помощью пульта управления. Коляски с электроприводом предоставляют удобство и легкость использования, особенно на длительных расстояниях или неровных поверхностях.

Каждый из этих типов колясок имеет свои особенности и преимущества. При выборе коляски для ребенка с ДЦП рекомендуется обратиться к врачу или специалисту по реабилитации, чтобы получить рекомендации, соответствующие индивидуальным потребностям вашего ребенка.

Функциональность и регулировки

     При выборе коляски для ребенка с детским церебральным параличом важно обратить внимание на функциональность и наличие регулировок. Вот некоторые аспекты, которые следует учесть:

• Имеющаяся возможность регулировки спинки позволит настроить положение сидения в соответствии с потребностями ребенка. Это особенно важно для детей с ограниченной подвижностью, чтобы обеспечить оптимальную поддержку и комфорт.
• Для детей, у которых есть проблемы с контролем головы и шеи, важно обеспечить подходящую поддержку в этой области. Коляски с регулируемыми подушками или подголовниками могут быть полезны для создания оптимальной позы и удержания головы в правильном положении.
• Детям с ДЦП требуется поддержка для нижних конечностей. Коляски с регулируемой подножкой позволяют настроить положение ног, обеспечивая оптимальную поддержку и комфорт.
• Подлокотники могут быть регулируемыми по высоте и ширине, чтобы обеспечить комфортное положение рук и предоставить поддержку во время передвижения.
• Важно, чтобы коляска была оснащена надежными системами ремней безопасности, которые обеспечат правильную фиксацию ребенка в коляске и предотвратят возможные падения.

     Учитывая особенности и потребности ребенка с ДЦП, рекомендуется обратиться к врачу или терапевту для получения конкретных рекомендаций по выбору коляски, учитывая функциональность и наличие необходимых регулировок.

Заключение

     При выборе коляски для ребенка с ДЦП важно учесть множество факторов, включая его индивидуальные потребности, моторные навыки, уровень поддержки и комфорта. Регулируемость, маневренность, адаптируемость, безопасность и используемые материалы – все это является ключевыми аспектами, которые следует учитывать при принятии решения. Также важно обратиться за консультацией к специалистам – врачам и терапевтам, специализирующимся на детской медицинской технике.

Подготовила инструктор-методист Абрамова Ю.А.

Как физические нарушения у детей с ЦП влияют на возможность играть и что может сделать родитель.

Почему дети с двигательными нарушениями редко играют

Для игры не созданы условия: ребенок находится в неудобной позе, возможно, неудобно или неустойчиво сидит (лежит, стоит); отсутствие  игрушек, которые заинтересовали бы малыша, которые подходят ему по уровню развития; нет партнера по игре; игрушки вне зоны досягаемости ребенка.

Ребенку трудно двигать руками — это делает невозможной игру или затрудняет ее, осложняет экспериментирование с предметами, решение проблем практическим путем.

Проблемы с речью не дают возможности ребенку выразить его желание поиграть или отказаться от игры, руководить игрой или предложить свои правила.

Чем родители могут помочь

Поддерживайте игру ребенка

Поддержка игровой деятельности детей стимулирует у них развитие новых навыков, но при этом не обходится без нескольких важных действий со стороны взрослых.

Важно наладить общение с ребенком, исследовать его предпочтения и интересы. Это поможет собрать нужные материалы для игры, игрушки, а также обустроить окружающую среду, чтобы она работала на поддержание игры. Если игрушки подобраны в соответствии с индивидуальными потребностями ребенка, вмешательства взрослого не потребуется.

Как обустроить окружающую среду, которая поможет ребенку экспериментировать?

• Игрушки разнообразны по содержанию, сложности, новизне, способу действия.

• Помимо игрушек, у ребенка есть возможность пользоваться разными материалами, чтобы мять, сыпать, лить, рвать, рассыпать, собирать, пересыпать.

• Есть инструменты: совочки, ложки, метелочки, банки, ведерки, коробки.

Поддержите начало игры. Бережно относитесь к инициативе ребенка, не спешите предлагать ему какую-то игру — пусть он сам выберет то, что ему понравится. Для этого важно сделать так, чтобы ребенок видел все игрушки, а взрослый был готов понять ребенка. Если часть игрушек хранится в шкафах или коробках, можно сделать фотографии, чтобы дети могли смотреть и выбирать.

Если ребенок пассивен, предложите ему поиграть с вами. Попытайтесь абстрагироваться от видимого уровня способностей ребенка при выборе игр или игрушек.

Попробуйте сначала предложить сыну или дочери игру, которая соответствует их возрасту. Часто дети могут гораздо больше, чем кажется взрослым.

Чтобы выбрать ребенку подходящие игрушки, можно задать себе вопросы: «Была бы игрушка, которую я предлагаю ребенку с двигательными нарушениями, интересна его сверстнику? Будет ли она интересна ребенку, будет ли она его мотивировать играть? Будет ли игра с этой игрушкой способствовать развитию ребенка?» Понятно, что ребенку с двигательными нарушениями будет нужна поддержка, чтобы играть с этой игрушкой, но это уже вопросы адаптации и модификации, о которых речь пойдет дальше.

Развивайте инициативу ребенка. Напоминайте ему, как вы интересно играли в прошлый раз, предложите выбрать игру снова. Если это вызовет трудности, предложите что-то сами на выбор из нескольких игрушек — это поможет малышу сориентироваться и проявить собственное желание.

Используйте разные приемы, чтобы поддержать игру ребенка:

• следование, присоединение к игре ребенка;

• комментирование (называние) — «говорение в воздух» без ожидания ответа ребенка;

• моделирование — «параллельная игра», когда взрослый играет рядом с ребенком, но в свою игру — ребенок может наблюдать за взрослым и создавать в своей голове новые модели игровой деятельности;

• невидимая поддержка: взрослый устраивает появление событий внутри игры, увеличивая возможный успех ребенка, — например, незаметно придерживает башню в процессе ее строительства; помогает поставить машинку на трассу и толкнуть ее; слегка дует на свечку, помогая ее задуть.

Предоставьте себя в качестве самой интересной и главной игрушки. Если ребенок не может совершать необходимых для игры движений руками, станьте его «руками». Пусть он руководит вами, например, при собирании матрешки, строительстве дорожки, сортировке игрушек, просеивании гороха.

Кроме того, взрослому важно стать партнером по игре для своего ребенка, когда речь пойдет о социальных играх — в «дочки-матери», в «школу». Более того, именно взрослый расскажет о возможных социальных ролях, объяснит, как играть. Это поможет детям с двигательными нарушениями получить и развить навыки отношений со сверстниками.

Адаптируйте и модифицируйте игрушки и окружающую среду под потребности ребенка

Чтобы ребенок находился в удобном положении для игры — сидя, а не лежа на спине или животе, например, — можно использовать специальное оборудование.

Многие игрушки, которые двигаются и дают обратную связь в ответ на касание (звонок, огоньки, песенки), не требуют адаптации. Дети могут играть, совершая простые движения, например, при помощи специального контактора включая и выключая их.

Например, ребенок двух лет с двигательными нарушениями умел удерживать вложенную в его руку игрушку. Но когда ему предложили взять погремушку и потрясти ею, интерес был очень кратким — погремушка заинтересовала малыша на пару минут. Игрушка же, в которой нужно было нажимать на разных фигурки животных, чтобы они прятались, а затем жать на кнопку, крутить рычаг или колесико, чтобы фигурки выскакивали обратно, ребенка увлекла на полчаса — он осваивал разные способы «добывания» животных. При этом он быстро осваивал новые движения руками, включил в игру две руки одновременно.

Для многих детей с двигательными нарушениями необходимо приспосабливать игрушки, например, добавляя какие-то элементы, которые позволят облегчить ребенку схватывание игрушки, позволят стабилизировать или изменить ее традиционное расположение. Например:

• утолщающая насадка для фломастера позволит хорошо удерживать его и рисовать;

• приклеенные к игрушке пластмассовые кольца облегчат ее схватывание;

• тесьма, приклеенная к углам страницы книги, поможет их перевернуть;

• магнитная повязка на руку может служить удочкой в игре «рыбалка»;

• мелкие игрушки можно размещать на крышке коробки: бортики помещают им выпасть при не слишком ловких движениях ребенка;

• приклеивание магнитных полосок или нескользящего материала ко дну игрушек стабилизирует их;

• полезно использовать большие электронные кнопки-выключатели, которые можно надавить любой частью тела;

• некоторые игрушки можно подвесить к потолку, и тогда они останутся в пределах досягаемости ребенка (мячи, люльки для кукол);

• заводные игрушки можно поместить внутрь обруча, и они не «уйдут» далеко от ребенка.

Если изменить подход, то и ребенок с тяжелыми двигательными нарушениями сможет играть. Для кого-то из детей нужна адаптация игрушек, кому-то — компетентные партнеры в игре. Кому-то — и то, и другое. Но самое главное, о чем важно помнить родителям особых детей, — настоящая игра, которая приносит радость и удовольствие, способствует развитию.

Материал подготовила медицинский психолог Юндалова Т.А.

Детский церебральный паралич – это заболевание, которое вызвано поражением нервной системы, и выражается в большей мере в расстройствах поведения и движения. ДЦП сопровождается рядом осложнений.

Приведем разъяснение некоторых из них.

Мышечная слабость (парез) – снижение способности мышцы совершать движение в целом, а также нарушение быстрой реакции мышц. Мышечная спастичность – это скорость-зависимое повышение мышечного тонуса, то есть чем выше скорость растяжения мышцы – тем больше ее сопротивление растяжению.

Мышечное укорочение. Когда ребенок с диагнозом ДЦП растет, из-за длительного пребывания в неправильных позах утрачивается способность мышц к сокращению, они укорачиваются, поэтому амплитуда движения в суставе сильно уменьшается.

Контрактуры суставов – укорочение связок и мышц из-за ограничения количества и амплитуды движений, что снижает подвижность суставов и приводит к необратимым изменениям в костях. Вывихи и подвывихи тазобедренных суставов – смещение головки бедренных костей наружу из-за постоянной тяги в мышцах бедер.

Деформации позвоночника развиваются при отсутствии контроля правильности и профилактики у детей позы в положении сидя. Если ребенок с ДЦП не будет регулярно заниматься, болезнь начнет прогрессировать. Курсовых реабилитаций в медцентрах несколько раз в год недостаточно.

Важно также поддерживать и развивать достигнутый уровень собственными силами дома. ! ! !

Что нужно знать родителям перед началом занятий?

 Занятия по реабилитации детей с ДЦП влияют на: нормализацию состояния нервной системы

Для занятий в домашних условиях соблюдайте правила:

• приступайте к занятиям бодрыми и отдохнувшими, так как напряжение приводит к вялости, непониманию того, что вы делаете и зачем;
• прислушивайтесь к ощущениям ребенка и доверяйте ему;
• не занимайтесь, если ребенок раздражен, устал или голоден;
•  позаботьтесь, чтобы ребенка ничего не отвлекало: выключите телевизор, радио, телефон, настройте его на ваше занятие;
• заканчивайте занятие лучше немного раньше, чем этого захочет сам ребенок, чтобы избежать переутомления; не разрешайте ребенку сбивать вашу программу занятия с запланированного ритма;
• разговаривайте с ребенком громко, отчетливо и весело;
• прежде чем приступить, продумайте свое поведение и организацию, чтобы занятия приносили удовольствие и Вам, и ребенку.

Суставная гимнастика – это комплекс упражнений, направленных на разогрев суставов для улучшения их подвижности, для увеличения эластичности связок и сухожилий. В результате гимнастики устраняется скованность, уменьшается спастичность мышц, улучшается кровообращение. Чаще всего ввиду спастичности мышц и контрактур суставная гимнастика при ДЦП выполняется пассивным способом, то есть без прямого участия и усилий ребенка. Ниже приведем вариант комплекса упражнений при суставной гимнастике.

Подготовил инструктор-методист по ЛФК Анохин В.А.