Нейровизуализация

Электроэнцефалография - метод исследования головного мозга с помощью регистрации разности электрических потенциалов, возникающих в процессе его жизнедеятельности. Регистрирующие электроды располагают в определенных областях головы так, чтобы на записи были представлены все основные отделы мозга. Получаемая запись - электроэнцефалограмма (ЭЭГ) — является суммарной электрической активностью многих миллионов нейронов, представленной преимущественно потенциалами дендритов и тел нервных клеток: возбудительными и тормозными постсинаптическими потенциалами и частично - потенциалами действия тел нейронов и аксонов. Таким образом, ЭЭГ отражает функциональную активность головного мозга.

Наличие регулярной ритмики на ЭЭГ свидетельствует, что нейроны синхронизуют свою активность. В норме эта синхронизация определяется главным образом ритмической активностью пейсмейкеров (водителей ритма) неспецифических ядер таламуса и их таламокортикальных проекций. Поскольку уровень функциональной активности определяется неспецифическими срединными структурами (ретикулярной формацией ствола и переднего мозга), эти же системы определяют ритмику, внешний вид, общую организацию и динамику ЭЭГ. Симметричная и диффузная организация связей неспецифических срединных структур с корой определяет билатеральную симметричность и относительную однородность ЭЭГ для всего мозга.

МЕТОДИКА

В обычной практике ЭЭГ отводят с помощью электродов, расположенных на интактных покровах головы. Электрические потенциалы усиливают и регистрируют. В электроэнцефалографах предусмотрено 16-24 более идентичных усилительно-регистрирующих блоков (каналов), позволяющих одномоментно записывать электрическую активность от соответствующего количества пар электродов, установленных на голове пациента. Современные электроэнцефалографы создают на базе компьютеров. Усиленные потенциалы преобразуют в цифровую форму; непрерывная регистрация ЭЭГ отображается на мониторе и одновременно записывается на диск. После обработки ЭЭГ может быть распечатана на бумаге. Электроды, отводящие потенциалы, представляют собой металлические пластины или стержни различной формы с диаметром контактной поверхности 0,5-1 см. Электрические потенциалы подаются на входную коробку электроэнцефалографа, имеющую 20-40 и более пронумерованных контактных гнѐзд, с помощью которых к аппарату можно подсоединить соответствующее количество электродов. В современных электроэнцефалографах входная коробка объединяет коммутатор электродов, усилитель и аналого-цифровой преобразователь ЭЭГ. Из входной коробки преобразованный сигнал ЭЭГ подают в компьютер, с помощью которого производят управление функциями прибора, регистрацию и обработку ЭЭГ.

ЭЭГ регистрирует разность потенциалов между двумя точками головы. Соответственно на каждый канал электроэнцефалографа подают напряжения, отведенные двумя электродами: одно на "вход 1", другое на "вход 2" канала усиления. Многоконтактный коммутировать электроды по каждому каналу в нужной комбинации. Установив, например, на каком-либо канале соответствие затылочного электрода гнезду входной коробки "1", а височного - гнезду коробки "5", получают тем самым возможность регистрировать по этому каналу разность потенциалов между соответствующими электродами. Перед началом работы исследователь набирает с помощью соответствующих программ несколько схем отведений, которые и используют при анализе полученных записей. Для задания полосы пропускания усилителя используют аналоговые и цифровые фильтры высокой и низкой частоты. Стандартная полоса пропускания при записи ЭЭГ - 0,5-70 Гц.

Регистрирующие электроды располагают так, чтобы на многоканальной записи были представлены все основные отделы мозга, обозначаемые начальными буквами их латинских названий. В клинической практике используют две основные системы отведений ЭЭГ: международную систему "10-20" и модифицированную схему с уменьшенным количеством электродов.

ПРАВИЛА РЕГИСТРАЦИИ ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАММЫ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

Пациент во время исследования должен находиться в свето- и звукоизолированном помещении в удобном кресле с закрытыми глазами. Наблюдение за исследуемым ведут непосредственно или с помощью видеокамеры. В ходе записи маркерами отмечают значимые события и функциональные пробы. При пробе открывания и закрывания глаз на ЭЭГ появляются характерные артефакты электроокулограммы. Возникающие изменения ЭЭГ позволяют выявить степень контактности обследуемого, уровень его сознания и ориентировочно оценить реактивность ЭЭГ. Для выявления реагирования мозга на внешние воздействия применяют одиночные стимулы в виде короткой вспышки света, звукового сигнала. У больных в коматозном состоянии допустимо применение ноцицептивных стимулов нажатием ногтем на основание ногтевого ложа указательного пальца больного. Для фотостимуляции используют короткие (150 мкс) вспышки света, близкого по спектру к белому, достаточно высокой интенсивности (0,1-0,6 Дж).  Фотостимуляторы позволяют предъявлять серии вспышек, применяемые для исследования реакции усвоения ритма — способности электроэнцефалографических колебаний воспроизводить ритм внешних раздражений. В норме реакция усвоения ритма хорошо выражена на частоте мельканий, близкой к собственным ритмам ЭЭГ. Ритмические волны усвоения имеют наибольшую амплитуду в затылочных отделах. При фотосенситивных эпилептических припадках ритмическая фотостимуляция выявляет фотопароксизмальный ответ- генерализованный разряд эпилептиформной активности.

Гипервентиляцию проводят главным образом для вызывания эпилептиформной активности. Обследуемому предлагают глубоко ритмично дышать в течение 3 мин. Частота дыхания должна быть в пределах 16-20 в минуту. Регистрацию ЭЭГ начинают по меньшей мере за 1 минуту до начала гипервентиляции и продолжают в течение всей гипервентиляции и еще не менее 3 мин после ее окончания.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

Анализ ЭЭГ проводят в ходе записи и окончательно по ее завершении. Во время записи оценивают наличие артефактов (наводка полей сетевого тока, механические артефакты движения электродов, электромиограмма, электрокардиограмма и др.), принимают меры к их устранению. Проводят оценку частоты и амплитуды ЭЭГ, выделяют характерные графоэлементы, определяют их пространственное и временное распределение. Завершают анализ физиологическая и патофизиологическая интерпретация результатов формулирование диагностического

заключения с клинико- электроэнцефалографической корреляцией.

ИЗМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАММЫ ПРИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ

Неврологические заболевания можно условно разделить на две группы.

Первые связаны по преимуществу со структурными мозговыми нарушениями. К ним относятся сосудистые, воспалительные, аутоиммунные, дегенеративные, травматические поражения. В их диагностике решающая роль принадлежит нейровизуализации, и значение ЭЭГ здесь мало. Ко второй группе относятся заболевания, при которых симптоматика обусловлена в основном нейродинамическими факторами. В отношении этих расстройств ЭЭГ обладает разной степенью чувствительности, от чего зависит целесообразность ее применения. Наиболее распространенной из этой группы расстройств (и самым распространенным заболеванием мозга) является эпилепсия, представляющая собой в настоящее время главное поле клинического применения ЭЭГ.

Подготовила Шишова Л.В. 

Эхокардиография (ЭХО-КГ) — это ультразвуковое исследование сердце ребенка. Иначе «УЗИ сердца». Это основной инструмент доктора для неинвазивной оценки состояния сердца и качества его работы.

ЭХО-КГ может выполнятся в любом возрасте. Полученные с помощью ультразвука изображения позволяют оценить структуры сердца и кровеносных сосудов, оценит сокращение и расслабление мышц, функцию клапанов, измерить размеры камер сердца. ЭХО-КГ часто используют для длительного наблюдения за детьми со структурными дефектами сердца, мышечными аномалиями или после хирургических вмешательств. Эхокардиография позволяет выявить нарушения функции сердца задолго до появления симптомов.

Электромиография (ЭМГ) - метод регистрации и изучения биоэлектрической активности мышц впокое и при произвольном напряжении. В более широком смысле термин электромиографии включает все виды миографических методик (глобальную ЭМГ, игольчатую ЭМГ и стимуляционные методики). В последнее время в связи с развитием стимуляционных миографических методов для обозначения метода регистрации потенциала нервов используют термин электронейрография, который является синонимом термину определения скорости проведения импульса (СПИ) по нерву. В зарубежной литературе часто термин ЭМГ используется только для обозначения игольчатой электромиографии. Целесообразно, с определенной степенью

условности, использовать 3 электромиографических термина, характеризующих различные методические подходы в клинической ЭМГ:

• поверхностная ЭМГ,

• игольчатая ЭМГ (либо просто ЭМГ),

• стимуляционная ЭМГ (либо электронейрография).

Поверхностная (глобальная, накожная, или суммарная ЭМГ) - это метод регистрации и изучения биопотенциалов мышц в покое и при произвольном напряжении путем отведения биоэлектрической активности поверхностными электродами с кожной поверхности над двигательной точкой. Этот метод является неинвазивным и безболезненным и позволяет оценивать

электрическую активность мышц глобально, т.е. суммарно.

Игольчатая (или локальная ЭМГ) - метод регистрации и изучения биоэлектрической активности двигательных волокон и двигательных единиц мышцы с помощью игольчатых электродов в покое и при произвольном напряжении. Метод является инвазивным и болезненным, однако позволяющим определять такие механизмы работы нервно-мышечного аппарата, которые плохо выявляются поверхностной ЭМГ.

Стимуляционная ЭМГ – метод регистрации и изучения биоэлектрической активности мышц, вызванной активацией нерва на протяжении или рецепторов нейронов электрическим или механическим стимулом.

Регистрация вызванной (стимуляцией) активности мышцы осуществляется либо накожными, либо игольчатыми электродами в зависимости от задачи исследования, глубины залегания мышцы и необходимости исключить активность наведения с соседних мышц. Эта группа методов включает в себя определение параметров М-ответа, СПИ по двигательным и чувствительным нервам, регистрацию F-волны, Н-рефлекса, Т-рефлекса, мигательного рефлекса, тестирование нервно-мышечного соединения и др.

Весь комплекс трех электромиографических методов объединяется термином клиническая ЭМГ или электронейромиография (ЭНМГ).

Задачи, решаемые электронейромиографией

ЭНМГ в совокупности с клиническими данными позволяет решать ряд диагностических задач:

1 .Выявление локализации поражения.

2.Определение степени выраженности нарушенных функций.

3.Определение стадии и характера патологического процесса (денервация, реиннервация).

4.Контроль динамики нарушенных функций.

5.Определение степени истерически обусловленного характера нарушения функций.

Выявление локализации поражения является наиболее частой задачей, стоящей перед ЭНМГ исследованием. Больные, направляемые на ЭНМГ исследование, из двигательных нарушений имеют, как правило, либо слабость мышц, либо их гипотрофию, гипертонус или гиперкинез. ЭНМГ позволяет локализовать поражение на 8-ми уровнях кортикомускулярного пути:

•надсегментарный,

•переднероговой,

•корешковый,

•уровень сплетения,

•ствол нерва,

•терминали нервных волокон,

•нервно-мышечный синапс,

•мышечное волокно.

Диагностика поражения на каждом уровне может включать комплекс ЭНМГ методик. Вместе с тем, диагностика каждого уровня может иметь один наиболее информативный и адекватный метод, например, для диагностики надсегментарного уровня - поверхностная ЭМГ, для уровня ствола нерва — методика определения СПИ, для уровня мышечного волокна — игольчатая ЭМГ. Тестирование периферического сенсорного нейрона позволяет ЭНМГ методом дополнительно выявлять 3 уровня:

•ствол сенсорного нерва,

•терминалипостганглионарных сенсорных волокон,

•преганглионарные волокна униполярного нейрона.

Диагностика локализации поражения может быть 13 позитивной, когда тестируется пораженный участок моторного или сенсорного путей и негативной, когда из-за затруднения доступа к тестированию пораженного участка исключается поражение в предположительно интактных участках нервного пути. Определение степени выраженности нарушенных функций может быть самостоятельной задачей. В этих случаях инструментальное подтверждение или уточнение выраженности поражения может помочь в прогнозировании развития заболевания, экспертизе трудоспособности. Определение стадии и характера патологического процесса позволяет выявить наличие денервации и реиннервации мышц. Игольчатая ЭМГ позволяет определить стадию денервационно-реиннервационного процесса. СПИ моторная и сенсорная, амплитуда сенсорного потенциала и амплитуда М-ответа при исследовании в совокупности с данными игольчатой ЭМГ дает представление о характере поражения: демиелинизирующем (поражение миелиновой оболочки) или аксональном (поражение осевого цилиндра). Последний является менее благоприятным и обусловливает клинически более выраженные нарушения со значительно более медленным восстановлением. Контроль динамики нарушенных функций является также самостоятельной задачей, предназначенной отслеживать с помощью адекватной методики ЭМГ или их совокупностей выраженность нарушений и стадию процессов во времени. ЭНМГ оценка динамики субклинических проявлений заболеваний позволяет проводить мониторинг мотосенсорных нарушений когда клиническая динамика не выявляется. С помощью ЭНМГ успешно решается выявление степени истерического характера нарушения функций при функциональных параличах, гипо- и анестезии. Следует отдавать себе отчет в том, что вместе с большими возможностями, как и всякий другой «параклинический» диагностический метод, ЭНМГ имеет свои ограничения, и относиться к получаемым результатам следует критично, ставя во главу угла клинические данные.

Электронейромиограф – прибор для активации, регистрации и изучения биопотенциалов мышц и нервов. Используемые в последнее время компьютерные электронейромиографы имеют ряд преимуществ в регистрации, обработке, накоплении сигналов. Современные электронейромиографы состоят из электродов, соединительных проводов, предусилителъного блока с аналого-цифровым преобразователем, усилителей, дисплея, компьютерного блока и стимулятора.

Показания

Подозрение на заболевания, связанные с нарушением функции двигательных и чувствительных волокон периферических нервов или нервно-мышечной передачи:

• различные ПНП;
• мононевропатии;
• моторные, сенсорные и сенсомоторные невропатии;
• мультифокальная моторная невропатия;
• туннельные синдромы;
• травматические поражения нервов;
• невральные амиотрофии, включая наследственные формы;
• спинальные амиотрофии, включая наследственные формы;
• поражения корешков спинного мозга, шейно-плечевого и пояснично-крестцового сплетения;
• эндокринные нарушения (особенно гипотиреоз, СД 2-го типа);
• половая дисфункция, сфинктерные расстройства;
• миастения и миастенические синдромы;
• ботулизм.

Противопоказания

Каких-либо особых противопоказаний (в том числе наличие имплантатов, кардиостимуляторов, пароксизмальных состояний, эпилепсии) к проведению стимуляционной ЭМГ нет. При необходимости исследование можно проводить даже у больных в коматозном состоянии.

Подготовка к исследованию

Специальной подготовки не требуется. Перед началом исследования больной снимает часы, браслеты. Обычно пациент находится в положении полусидя в специальном кресле, мышцы должны быть максимально расслаблены. Исследуемая конечность иммобилизуется, чтобы исключить искажение формы потенциалов. Конечность при проведении исследования должна быть теплой (температура кожи 26–32 °С), так как при снижении температуры кожи на 1 °С происходит снижение СРВ на 1,1–2,1 м/с. Если конечность холодная, перед обследованием ее хорошо прогревают специальной лампой или любым источником тепла. Больной должен быть информирован о цели исследования и об ощущениях, которые он будет испытывать. Перед началом исследования на обработанную спиртом часть исследуемой конечности больного накладывается заземляющий электрод, смоченный в физиологическом растворе.

МРТ – новые высокоинформативные методы лучевой диагностики, в связи с широким внедрением которых в клиническую практику значительно расширились возможности раннего выявления и успешной дифференциальной диагностики очаговых поражений.

Магнитно-резонансная томография (MPT) является одним из приоритетных и высокоинформативных современных методов неинвазивной диагностики.

Из всех лучевых методов МР-томография дает картину, в наибольшей степени приближенную к анатомической. Это обстоятельство, наряду с безвредностью, высоким качеством изображения мягких тканей и возможностью многоплоскостного сканирования, способствует бурному развитию МРТ.

Кабинет оборудован системой магнитно-резонансной визуализации (МР томограф) MagnetomEspree экспертного класса с принадлежностями, производства Siemens AG, MedicalSolutions, выпуска 2012 года, с индукцией магнитного поля 1,5Т.

Виды МРТ исследований проводимых в  Центре:

- МРТ головного мозга;

- МР-ангиография головного мозга;

- МР-венография головного мозга;

- МРТ области глазных орбит;

- МРТ околоносовых пазух;

- МРТ гипофиза;

- МРТ головного мозга при эпилепсии;

- МРТ брюшной полости;

- МРТ холангиография;

- МРТ забрюшинного пространства;

- МРТ урография;

- МРТ малого таза;

- МРТ предстательной железы;

- МРТ шейного отдела позвоночника;

- МРТ краниовертебрального перехода;

- МРТ грудного отдела позвоночника;

- МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника;

- МРТ копчика;

- МРТ сакроилеальных сочленений;

- МРТ ангиография шейного отдела позвоночника;

- МРТ одной области конечности;

- МРТ мягких тканей шеи с оценкой состояния лимфатических узлов;

- МРТ мягких тканей ягодичной области;

- МРТ плечевого сустава;

- МРТ локтевого сустава;

- МРТ тазобедренных суставов;

- МРТ суставов кисти;

- МРТ суставов стопы.

   Также в нашем учреждении из современных методик нейровизуализации  используется диффузионно-тензорная (ДТ-МРТ) магнитно-резонансная томография, которые позволяют выявить  функциональные и структурные изменения структуры головного мозга у пациентов с психоневрологическими нарушениями.

   Внедрение диффузионно-тензорной МРТ открыло новые возможности в количественной и качественной оценке повреждений проводящих путей головного мозга, получении их трехмерных изображений  при опухолевых, сосудистых и травматических повреждениях головного мозга и прогнозировании исходов.

Ультразвуковое исследование периферических нервов — совреренная инструментальная методика структурной оценки периферических нервов в реальном времени. Сегодня УЗИ периферических нервов является дополнительной к электродиагностики методикой и используется для визуализации нервов при различных патологических состояниях (травмах, опухолях, туннельных и нетуннельных компрессиях, полинейропатиях).

        Ультразвуковое исследование позволяет сканировать периферические нервы с получением количественных и качественных характеристик. Впервые данный метод был применен для визуализации возвратного гортанного нерва и для визуализации основных нервов верхних конечностей.

         Метод позволяет определить анатомическую целостность нерва и соотношение с окружающими тканями на протяжении большого участка, доступного визуализации. Высокая воспроизводимость результатов, методическая простота и информативность определяет растущий интерес к УЗИ нервов в неврологической практике. Несмотря на то, что визуализация периферических нервов при стандартном МРТ является более качественной, УЗИ имеет определенные преимущества: одномоментное сканирование моторных и сенсорных нервов конечностей; исследование нерва на большом протяжении и в труднодоступных местах с учетом специфического хода, относительно малая стоимость исследования.

После закрытия большого родничка внутричерепные структуры с помощью ультразвука можно исследовать через височное акустическое окно (область на большего истончения чешуи височной кости). Эта методика чаще всего применяется  перед исследованием кровотока в крупных интракраниальных, но может использоваться и самостоятельно. Транскраниальное ультразвуковое исследование мозга позволяет определить размеры боковых и III желудочков мозга, выявить скопление жидкости под оболочками мозга. По сравнению с эхоэнцефалографией данный метод значительно более точнее оценить смещение срединных структур мозга. Оно, безусловно, уступает по информативности КТ, МРТ и черезродничковой нейросонографии, но позволяет в ряде случаев выявить внутричерепные объемные и кистозные образования, эпидуральные и внутримозговые гематомы.